金元四大家补益观

赵 洁，戴 慎

(南京中医药大学，南京210023)

《素问·至真要大论》曰:“虚者补之”“损者益之”。《素问·阴阳应象大论》说:“形不足者，温之以气;精不足者，补之以味。”当人体阴阳气血不足时，则需要使用补益的方法，运用补益剂来恢复改善脏腑功能。从现存史料看，补益药物被认识，医学中应用补益之法，当在先秦时期，《周礼·天官》疡医中提到“凡疗疡以五毒攻之，以五气养之，以五药疗之……”，补益之法经过魏晋唐宋时期更加系统深入，在金元时期日趋兴盛。金元医学是中医学术发展史上的一个里程碑，它上承唐、宋医学的成就，下启明、清医学，进一步发挥《内经》思想，阐述《伤寒杂病论》的辨证法度，形成了各种新的流派，其中最具有深刻影响的是刘完素、张从正、李杲、朱丹溪四大家。他们各自有着独特的学术思想，各家之说独树一帜，补益观也有着各自的特色，本文就对四大家的补益观进行探讨。

1 刘完素

刘完素是“寒凉派”的代表，对火热病进行阐发，提出了“六气皆从火化”与“五志过极皆为热病”的观点。对于补益，多发挥《内经》的思想，他将虚损的病因归为“寒热因虚而感”［1］，并说明了因为虚损类型、疾病发展以及治疗的不同情况，“感寒则损阳，阳虚则阴盛，损自上而下，治之宜以辛甘淡，过于胃，则不可治也。感热则损阴，阴虚则阳盛，故损自下而上，治之宜以苦酸咸，过于脾，则不可治也。”［1］且提出了自上而损，则损于肺、心、肾，自下而损，则损于肾、肝、脾，指出虚损途径不同，补益的原则亦不同。受其火热之论的影响，刘完素在补益的同时重视火热的影响。尤其是对于热病后期阴虚火旺，或由内伤杂病引起的水衰火实，主张养肾水，泻心火的治疗方法。提出使用寒凉药物，反对当时用热药滋肾退热，指出“肾病为病，皆是热证”［2］，“俗以热药，欲养肾水，胜退心火者，岂不误欤!”［2］“慎不可妄以热药养其真气，则真气何由生也。”［2］来批判当时滥用温热药补益的现象。这些观点成为后世“滋阴派”朱丹溪滋阴学术思想理论上的启蒙。此外，刘完素十分重视脾胃，他提到:“胃属土，土为万物之母，故胃为一身之本”［2］之说，在治疗上多润燥除湿，补泻其本。

2 张从正

张从正是“攻邪派”的宗师，但是他在力主攻邪时，并没有否定补益，他不但善于攻，亦善于补。他提到:“大抵有余者损之，不足者补之，是则补之意也”。［3］他主张寓补于攻，主张治病应“先论攻其邪，邪去而元气自复也”［3］，通过攻邪达到扶正的目的，攻邪之中蕴含补益。张从正认为，实证当攻，虚证当补，虚实夹杂则攻补兼施。并且他反对辨证不明，乱用攻补之法，尤其是纯补其虚，不敢治实，因此他在临床上见有可补之证，则毅然用补法以治之。张从正对补法的认识源于《内经》，非常推崇《素问·阴阳应象大论》:“形不足者，温之以气;精不足者，补之以味”。阳气虚弱，则宜温养其阳气;阴精不足者，则宜用饮食五味滋养其阴精。张从正使用补益药物的范围非常广，并不仅限于甘温之品，提出“岂可以温热药而云补乎哉?而寒药亦有补之义也。”［3］指出寒补热补应该根据证的不同区别应用，提出如果见证为阳有余而阴不足，热证迭见，应当损阳补阴，使用寒凉之品，如果见证为阴有余而阳不足，寒证从生，则应当损阴补阳，使用温热药，批评了当时的重温补之偏。并根据《内经》阴阳消长平衡、对立统一的理论，提出阴阳损益并进的补益法则，以攻邪为基础来进行补益。《儒门事亲·卷二·推原补法利害非轻说十七》中记载，有病腰痛者，岁余不愈，诊其脉沉实有力，先用通经散攻其实邪，再以无比山药丸补其虚，则愈。无比山药丸是张从正所创制的补益名方，该方由淮山药、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、牛膝、熟地黄、山萸肉，茯苓、巴戟天、五味子、赤石脂、泽泻组成，具有补肾益脾的功效，补而不燥。再有《儒门事亲·卷十二·三法六门》中记载的玉烛散，由当归、川芎、熟地黄、白芍、大黄、芒硝、甘草组成，具有养血清热、泻积通便的功效，该方由养血补血作用的四物汤和攻下热结的承气汤相结合而成，充分体现了张从正寓补于攻、损益并进的补益思想。且张从正非常重视脾胃在补益中的重要作用，补益应当以调补脾胃促进饮食的消化吸收为本，明确地指出胃为水谷之海，人之四季以胃气为本，只有脾胃健运，气血充足，才能真正达到补益的目的。

3 李杲

李杲是“补土派”的代表，他认为内伤病的形成是由于气不足，气之所以不足，是由脾胃损伤所致，因此以脾胃为治病之本，在补益方面亦重视脾胃。他在《脾胃论》中说到“人以脾胃中元气为本”，提出“元气之充足，皆由脾胃之元气无所伤，而后能滋养元气;若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”［4］，说明了脾胃是元气之本，而元气是健康之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病生，并提出了“脾胃虚则九窍不通”［4］，“胃虚元气不足诸病所生”［4］等观点，可以见其对脾胃之气的重视。李杲特别重视脾胃升降运动的作用，并把脾胃看作是气机升降运动的枢纽。因此，李杲补益主要从调补脾胃入手，擅用益气升阳的药物和方剂。在其诸多补益方剂，如补中益气汤、黄芪人参汤、升阳益胃汤、补脾胃泻阴火升阳汤、调中益气汤、清暑益气汤等方中，李杲均遵循“损者益之”“陷者举之”“劳者温之”的原则，使用黄芪、人参、甘草3味药性甘温的药物来补益脾胃之元气，并强调这3味药物“除湿热、烦热之圣药也。”［4］。同时用升麻、柴胡升阳，提出“脾胃不足之证，须少用升麻，乃足阳明、太阴引经药也。使行阳道，自脾胃中右迁，少阳行春令，生万物之根蒂也。更加少量柴胡，使诸经右迁，升发阴阳之气，以滋春之和气也。”［4］李杲益气升阳补益脾胃应用的代表当属补中益气汤，该方用黄芪、人参、甘草等甘温益气药益气健脾，用升麻、柴胡引胃中清气上行，使中气下陷之势得以扭转，同时引甘温之气上行，补益胃气而实肌表，使脾胃之气得以升发，元气得以充足。

4 朱丹溪

朱丹溪作为“滋阴派”的代表，在《格致余论》序言中说到:“人之一身，阴不足而阳有余，虽谆谆然见于《素问》，而诸老犹未表彰，是宣《局方》之盛行也”，立论“阳有余阴不足”［5］及“相火论”，治疗上提倡滋阴降火，以达到补阴水而制相火的目的。阴阳在人体内是处于相对平衡的，血属阴，阴血同属一体;火属阳，阴阳平衡失调则会生诸病，阴虚则阳亢，血虚则火亢，阴虚则易感邪化火，引起人体阴虚火旺。当时很多医生不重视辨证，机械的搬用《局方》以及滥用辛燥药物的风气，朱丹溪系统地论述了阴虚病机症状，认识到人体在阴平阳秘这一条件下，存在着阳有余而阴不足这一寓平衡之中不平衡的现象，并且认为阴虚火动虽难治，但补阴则火自降。他擅用黄柏、知母、生地黄、龟板等药物，来补阴降火。朱丹溪滋阴降火的代表方剂则为大补阴丸，以黄柏、知母、龟板为滋阴降火的基本药物，用黄柏炒褐色，知母酒浸炒，龟板酥制，并配以酒蒸熟地黄、猪脊髓滋肾养阴，养精填髓，是朱丹溪滋阴降火的名方。全方补肾阴而泻相火，共奏滋阴补肾之效。用黄柏、知母泻火以补阴时，绝不胶柱鼓瑟，一成不变，不偏执于滋阴泻火统治各病，动辄使用黄柏、知母等苦寒之品，克伐正气，他用温阳补气之法治愈大证者不乏其例。并且朱丹溪在滋阴降火的同时并没有忘记顾护脾胃，使在滋补的同时不碍脾胃的健运，苦寒不伤及脾胃。

综上可见，金元四大家补益观之大略。刘完素多发挥《内经》的思想，且在补益的同时重火热之论、重脾胃，擅用寒凉药物;张子和则寓补于攻，损益并进，攻邪中蕴含补益，重视脾胃在补益中的作用;李杲以脾胃为补益之本，擅用益气升阳的药物和方剂来调补脾胃;朱丹溪重补阴泻火，擅用黄柏、知母、生地黄、龟板等药物，且在补益的同时注意顾护脾胃。四大家对于补益各有特色，但又具有共同点，他们均重视脾胃在补益中的重要作用，反对一味的温补。

［1］刘完素.素问病机气宜保命集［M］.北京:人民卫生出版社，2005:102.

［2］刘完素.素问玄机原病式［M］.北京:人民卫生出版社，2005:4，24，27.

［3］张从正.儒门事亲［M］.北京:人民卫生出版社，2005:50，114.

［4］李东垣.脾胃论［M］.北京:人民卫生出版社，2005:4，33，45，62，65.

［5］朱震亨.格致余论［M］.北京:人民卫生出版社，2005:2.