S.T.O.N.E.评分系统与经皮肾镜碎石术后并发症及结石清除状态的关系

黎灿强，徐 乐，邱敏捷，蒋杰宏

(南方医科大学附属何贤纪念医院泌尿外科，广东广州 511400)

·临床研究·

S.T.O.N.E.评分系统与经皮肾镜碎石术后并发症及结石清除状态的关系

黎灿强，徐 乐，邱敏捷，蒋杰宏

(南方医科大学附属何贤纪念医院泌尿外科，广东广州 511400)

目的 探讨应用S.T.O.N.E.肾结石评分系统评估微创经皮肾镜碎石术后并发症及结石清除状态的临床价值。 方法 对我科2011年6月至2014年4月接受微创经皮肾镜碎石手术治疗的125例肾结石患者的临床资料进行回顾性分析。根据术后结石清除状态分为结石清除组与结石残留组，比较两组之间S.T.O.N.E.肾结石评分的差异。同时按Clavien分级系统对术后并发症进行分级，比较轻度并发症组与严重并发症组之间S.T.O.N.E.肾结石评分的差异。结果 结石清除组、结石残留组的S.T.O.N.E.肾结石(7.87±1.62)、(8.65±1.38)，两组之间S.T.O.N.E.肾结石评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。36例患者出现术后并发症。轻度并发症组为28例(77.8%，28/36)，严重并发症组为8例(22.2%，8/36)，两组之间S.T.O.N.E.肾结石评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 S.T.O.N.E.肾结石评分系统具有预测术后结石清除状态的价值，但在预测术后并发症方面需要样本量更大的多中心、前瞻性、随机对照研究进一步评价其价值。

微创经皮肾镜碎石术；并发症；分级；肾结石；结石清除率

微创经皮肾镜碎石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)是目前处理肾盂肾盏复杂性、多发性结石的一线治疗方案，具有结石清除效果确切、创伤小、恢复快等优点。与传统的开放手术相比，mPCNL的术后并发症具有手术自身的特异性，如术后肾动静脉瘘、感染性发热、穿刺时损伤周围器官等。预测和管理mPCNL的术后并发症一直是泌尿外科学界的研究焦点[1-5]。2013年OKHUNOV等[6]新建了一个评估PCNL手术复杂程度及术后疗效的模型—S.T.O.N.E.肾结石评分系统。目前关于该评分系统与mPCNL术后并发症相关性的研究较少。本文回顾性分析我科2011年6月至2014年4月接受mPCNL术的125例肾脏结石患者的临床资料，探讨S.T.O.N.E.肾结石评分系统与术后并发症、结石清除状态之间的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析因肾结石于本院泌尿外科接受同一组医生施行PCNL的患者临床资料。排除标准包括：①未满18周岁；②曾行开放性或内镜手术治疗同侧肾结石；③术前留置患侧输尿管支架管或肾造瘘管；④存在不能纠正的尿路感染、心肺功能障碍、凝血功能异常、脊柱畸形或肾脏发育畸形。最终纳入研究的患者共125例。所有患者术前均经泌尿系B超、泌尿系平片、静脉肾盂造影、CT等检查，确诊为肾脏结石。其中男性77例，女性48例。年龄25～77岁，平均53岁。左肾结石58例，右肾结石67例。按照美国麻醉师协会(ASA)评分分级，Ⅰ级46例，Ⅱ级57例，Ⅲ级22例。身体质量指数(body mass index, BMI)19.3～34.5 kg/m2，平均25.6 kg/m2。

1.2 S.T.O.N.E.肾结石评分系统S (stone size)代表CT平扫中结石最大横断面的面积。最大截面积分为0～399、400～799、800～1 599和≥1 600 mm24个等级,对应的评分分别为1～4分；T (tract length)代表CT平扫中3条测量线(水平线、45度线和垂直线)上从结石中心至皮肤的距离的平均值。≤100 mm记为1分，>100 mm记为2分；O (obstruction)代表肾积水程度，没有梗阻或轻度积水记为1分，中度或重度积水记为2分； N (number of involved calices)代表受累的肾盏个数， 分为3个等级：1个、2～3个、完全鹿角形结石，对应的评分分别为1～3分；E (essence or stone density)代表结石密度，即结石的CT值≤950 Hu记为1分，>950 Hu记为2分。

1.3 手术方法采用全身麻醉或硬膜外麻醉。患者先取截石位，常规消毒铺巾，留置一条F5输尿管导管于患侧输尿管内。后改为俯卧位，肋下适当垫高，经输尿管导管注入造影剂形成人工肾积水后，C臂机监视下，于肩胛下角线与腋后线之间穿刺目标肾盏(穿刺点多选择第11肋间或第12肋下，尽量建立一个皮肾通道处理大部分结石)。穿刺针进入并确认目标肾盏，导入斑马导丝，筋膜扩张器扩张至F18，建立F18经皮肾镜取石通道。置入经皮肾镜，观察结石位置及大小，采用气压弹道碎石机将结石击碎，较大碎石使用取石钳取出，较小碎石注水后经鞘管冲出。根据术中X线透视检查情况决定是否再次入镜探查受累肾盏，明确有无残留结石。若患者术中情况不允许长时间手术，则考虑行二期手术。术后常规留置F6双J管及尿管，予静脉应用抗生素5～7 d。术后2～3 d尿色转清后拔除尿管并复查泌尿系平片(kidney, ureter, bladder, KUB)。出院后2～4周至门诊复查KUB、泌尿系B超或静脉肾盂造影，明确无结石残留或残留结石直径<4 mm后，表面麻醉下行膀胱镜双J管拔除术。所有mPCNL手术操作均由同一医师完成。

1.4 观察指标

1.4.1 术后并发症的评估 改良的Clavien分级系统的可靠性、准确性是经过多中心、大样本的临床研究证实，并得到欧洲泌尿外科协会推荐的术后并发症分级标准[7]。本研究应用改良的Clavien分级系统将术后并发症进行分级并记录。

1.4.2 术后结石残留的评估 术后复查KUB，评估结石清除状态：①结石清除：KUB未见患侧上尿路的高密度影或可见的高密度影直径<4 mm。②结石残留：KUB可见患侧上尿路的高密度影直径≥4 mm。若术前患者X线检查提示阴性结石，术后同时复查泌尿系B超，评估结石清除状态的标准与KUB的方法相同。

2 结 果

125例患者均顺利完成手术，术前S.T.O.N.E.肾结石评分为8.27±1.54。根据术后KUB复查结果，可分为结石清除组(103例，82.4%)和结石残留组(22例，17.6%)。两组患者术前一般资料包括：性别、年龄、结石位置、ASA评分及BMI等比较无统计学差异(P>0.05,表1)。

表1 两组患者术前一般资料比较

项 目结石清除组(n=103)结石残留组(n=22)t/χ2值P值性别(例)(男/女)62/4115/70.4890.484ASA分级(例)(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)38/48/178/9/50.7630.652结石位置(例)(左/右)49/549/130.3240.569年龄(岁) 53.7±13.8 51.9±14.00.5340.594BMI(kg/m2) 26.8±4.3 25.3±4.51.4860.140

结石清除组的S.T.O.N.E.肾结石评分为(7.87±1.62)分，结石残留组的S.T.O.N.E.肾结石评分为(8.65±1.38)分，两组之间S.T.O.N.E.肾结石评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。36例(28.8%)患者出现术后并发症。根据改良的Clavien分级系统进行评估，17例为Ⅰ级(10例术后疼痛需止痛药控制；3例术后出现呕吐，予止吐药后症状缓解；4例尿管引出血块，更换三腔尿管持续膀胱冲洗)，11例为Ⅱ级(6例需输血纠正贫血；4例出现肺部感染、发热需更换敏感抗生素、雾化祛痰等处理；1例出现急性心绞痛发作，予扩张冠脉药物治疗后症状缓解)。6例为Ⅲ a级(4例反复出现肾造瘘管出血量较多，且止血、输血等保守治疗效果欠佳，予局麻下行介入栓塞；2例术后出现气促、胸闷，胸片证实同侧胸膜损伤、气胸形成，予局麻下行胸腔闭式引流排气后症状缓解)。2例为Ⅳa级，既往有慢性阻塞性肺病病史，术后出现2型呼吸功能衰竭，转入重症监护室治疗。Clavien 1～2级并发症为轻度并发症，Clavien 3～5级并发症为严重并发症。本研究中轻度并发症为28例(77.8%)，严重并发症为8例(22.2%)。两组的S.T.O.N.E.系统各项评分与术后并发症之间的关系见表2。

项 目轻度并发症组严重并发症组t值P值S.T.O.N.E.评分7.45±1.367.56±1.120.7860.232最大截面积(S)2.82±0.752.67±0.880.5380.168皮肾通道距离(T)1.48±0.621.27±0.730.8920.445肾积水程度(O)1.53±0.441.51±0.490.2860.092受累肾盏数(N)1.87±0.861.92±0.720.2140.078结石密度(E)1.53±0.471.57±0.410.9470.651

3 讨 论

与体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)和开放手术相比，PCNL的优点是能直视下发现结石并碎石取石。可一次将结石击碎;操作可以随时停止、分期进行；可与ESWL配合治疗结石；损伤比开放手术、反复ESWL均小。随着更有效的激光、气压弹道等碎石器械的出现以及临床经验的累积，经皮肾镜技术的操作方法和治疗范围有了新的发展，并且更加微创化。但对于术后结石清除效果及并发症发生情况的预测这一问题，目前仍困扰着泌尿外科医师。

螺旋CT扫描是复杂性肾结石的必要检查项目，术前CT扫描可为术者选择合适的目标肾盏、预测穿刺通道数目及避免术中术后并发症等方面提供有效信息，在临床应用广泛。国内外学者已开始利用CT扫描技术来预测手术相关事件、结石清除率及术后并发症情况。THOMAS等[8]提出了Guy’s结石评分系统，通过对结石负荷和肾盂肾盏解剖等情况进行分级，研究结果显示，等级越高，结石清除率越低。该评分系统主要根据术前KUB、静脉尿路造影和CT检查等结果进行评分，有时会出现三者结果的不一致，且在评分系统中KUB和静脉尿路造影的地位低于CT扫描，增加了分级的难度。齐士勇等[2]利用CT扫描技术对鹿角形结石患者进行三维重建，根据结石的分支数目来预测经皮肾通道的数目、术后结石清除率、住院时间及手术分期等。该方法需应用三维重建技术，过程较复杂。陈永良[9]等和SOFER等[10]分别提出术前CT扫面得出结石的Hu值可预测术后结石残留情况。但上述三种方法未包括其他可能影响结石清除效果和术后并发症的因素，如肾盂肾盏扩张程度、肾皮质厚度等。

S.T.O.N.E.评分系统的5项指标包括结石的最大截面积、结石中心至体表的距离、肾盂肾盏的扩张程度、结石累及的肾盏数目及结石的密度。上述指标获取方便准确，包含可能影响结石清除率和术后并发症的主要因素，且无需使用特殊软件，减少了临床医师的学习适应时间。本研究共纳入125例患者，术前常规行腹部CT检查评估结石和肾盂肾盏情况，采用S.T.O.N.E.评分系统进行评分，同时术后利用KUB(泌尿系B超)评估结石清除状态，结果显示结石残留组的S.T.O.N.E.评分显著高于结石清除组，差异有统计学意义，表明S.T.O.N.E.评分与结石清除率之间存在负相关的关系，术前评分较高则结石清除率较低。对于肥胖的肾结石患者而言，由于后腹腔的脂肪组织较多，皮肾通道距离(T)相对较远。这是否增加肥胖患者PCNL手术难度及并发症，目前仍有争议[11-12]。同样的争议也存在于肾皮质厚度与PCNL术后出血之间的相关性。一般来讲上尿路梗阻导致肾盂肾盏扩张，梗阻时间越长、梗阻程度越严重，则肾皮质越薄、患侧肾功能越差;对于S.T.O.N.E.评分系统而言，肾积水程度(O)评分就越高。但肾皮质厚度或肾积水程度与术后出现失血并发症并未必然相关[5，13]。本研究中轻度并发症组28例，分别是术后疼痛10例，术后呕吐3例，血尿并血块形成4例，术后出现贫血6例，肺部感染4例，急性心绞痛发作1例。严重并发症组8例，分别是PCNL术后反复出血4例，同侧胸膜损伤、气胸2例，呼吸功能衰竭2例。轻度并发症组、严重并发症组的S.T.O.N.E.评分分别为(7.45±1.36)分、(7.56±1.12)分，两组之间的评分差异比较无统计学意义，两组关于结石特性的各分项指标的差异比较亦无统计学意义，表明术后并发症的轻重程度与S.T.O.N.E.评分的高低之间无必要的正相关。这可能与选择的研究对象限定为术前进行CT扫描的患者，导致研究对象选择性偏倚所致。另外由于PCNL手术经验及碎石设备的改进，术后出现并发症的患者例数较少，一定程度上影响了结果解析。

综上所述，S.T.O.N.E.肾结石评分系统获取评估数据简单实用，不增加临床医师额外的学习时间，为术前设计合理的手术方案提供重要参考，具有预测术后结石清除状态的价值。它在预测术后并发症方面将来可能需要样本量更大的多中心、前瞻性、随机对照研究进一步评价其价值。

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(编辑 王 玮)

Application of S.T.O.N.E. nephrolithometry scoring system in the prediction of outcomes of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy

LI Can-qiang, XU Le, QIU Min-jie, JIANG Jie-hong

(Department of Urology, He-Xian Memorial Hospital,Southern Medical University, Guangzhou 511400, China)

Objective To investigate the application value of S.T.O.N.E. nephrolithometry scoring system to predict the outcomes of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (mPCNL).Methods Clinical data of 125 patients with nephrolithiasis undergoing mPCNL during June 2011 to April 2014 were retrospectively analyzed. According to the postoperative stone clearance condition, the patients were divided into the residual group and clearance group, and S.T.O.N.E. nephrolithometry scores of the two groups were compared. According to postoperative complications, the patients were classified into mild complication group and severe complication group with Clavien system, and S.T.O.N.E. nephrolithometry scores of these two groups were compared.Results The S.T.O.N.E. nephrolithometry score was (7.87±1.62) and (8.65±1.38) respectively for the clearance group and residual group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Complications occurred in 36 patients after operation. 28 cases (77.8%, 28/36) suffered from mild complications and 8 cases (22.2%, 8/36) from severe complications. The difference of S.T.O.N.E. nephrolithometry scores between the two groups was not statistically significant (P>0.05). Conclusion S.T.O.N.E. nephrolithometry scoring system can predict postoperative stone-free status after mPCNL, but its clinical value of predicting complications needs to be further evaluated.

minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; complications; classification; nephrolithiasis; stone-free rate

2014-09-14

2014-11-26

徐乐，主任医师.研究方向：泌尿系结石的微创治疗 E-mail:doctorxule@sina.com

黎灿强(1984-)，男(汉族)，主治医师，研究生.研究方向：泌尿系结石的微创治疗.E-mail:super_lican@sina.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-01-012