无张力尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁84例临床分析

庞诗语，朱永通，魏礼杰，罗 扬，谢露光，谭万龙

(南方医科大学南方医院泌尿外科，广东广州 510515)

·临床研究·

无张力尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁84例临床分析

庞诗语，朱永通，魏礼杰，罗 扬，谢露光，谭万龙

(南方医科大学南方医院泌尿外科，广东广州 510515)

目的 探讨经阴道无张力尿道中段悬吊术(TVT)治疗女性压力性尿失禁(SUI)的临床疗效。方法 女性SUI患者84例，经临床病史收集、尿动力学检查及生活质量评分等确诊。采用TVT将聚丙烯吊带无张力置于尿道中段，对其中15例阴道壁脱垂患者同时行阴道壁修补术。测定患者TVT手术前后尿动力学检查、生活质量评分以及总体手术疗效在术后随访期限内的变化。结果 75例患者按时进行复诊，9例患者因年龄或居住外省等原因进行电话随访。随访时间1月至11年，通过主观及客观检查证实72例(85.7%)治愈，9例(10.7%)好转，3例(3.6%)无效。11年随访过程该数值较为稳定(P>0.90)。在多变量分析中，肥胖(HR:2.61，P=0.03)及盆底手术史(HR：0.33，P=0.001)是SUI术后复发的独立危险因素。随访过程没有出现需外科手术干预的并发症。结论 TVT因其微创、操作简便、并发症少及术后恢复快、临床疗效稳定成为女性压力性尿失禁外科手术的首选手术术式。

压力性尿失禁；经阴道无张力尿道中段悬吊术；并发症

压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)作为一种严重影响患者工作和日常生活的非致命性疾病，发病率达12.8%～46%[1]，约占女性尿失禁总数的50%左右[2]。国内报道尿失禁的发生率达23.3%，其中SUI的发生率为14.0%[3]。SUI有多种治疗方案,当保守治疗不满意，患者应考虑外科手术治疗。无张力尿道中段悬吊术(tension-free vaginal tape, TVT)是近年来外科治疗女性SUI的标准手术方式之一[4]，术后短期治愈率在85%～90%[5]，长期治愈率亦有80%～90%[6-7]。本研究通过对84例行TVT手术的SUI女性患者进行回顾性分析及随访研究，评估TVT手术的安全性和有效性，以及影响SUI术后复发的潜在危险因素。

1 资料与方法

1.1 诊断标准采用国际尿控协会(International Continence Society, ICS)对SUI的定义为诊断标准，患者在咳嗽、大笑、喷嚏等腹压突然增加的情况下导致的尿液不自主漏出，同时不伴逼尿肌收缩。按Stamey程度，分级分为1、2、3度，分别在高、中、轻微腹压增加时发生尿失禁。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 符合上诉SUI诊断标准同时出现以下情况的患者也可被纳入：①Ⅰ度膀胱脱出无需手术治疗的患者; ②阴道壁脱垂术中可行阴道壁修补术的患者; ③根据Stamey尿失禁程度分级至少在Ⅱ度才可被纳入。

1.2.2 排除标准 符合上诉SUI诊断标准但出现以下情况的患者需被排除：①膀胱过度活动症表现的急迫性尿失禁患者；②既存在SUI又有急迫性尿失禁的混合型尿失禁患者；③神经源性膀胱的患者。

1.3 一般资料2003年1月到2013年11月在南方医科大学南方医院就诊女性SUI患者，符合纳入排除标准84例，年龄39～73岁，平均(49.0±7.3)岁。病程2～360月，平均(9.8±5.3)年。随访1～132月，平均(4.9±1.3)年。本组患者其中70例术前咳嗽试验可观察到漏尿,膀胱颈抬举试验阳性，其余14例患者由于紧张等因素术前咳嗽试验为阴性，但均主诉在咳嗽或打喷嚏时漏尿, 并经常性出现。84例患者中15例并阴道壁脱垂，12例身体质量指数(Body Mass Index, BMI)≥28(kg/m2)，9例夜尿增多，19例并发慢性疾病(如慢性咳嗽、便秘等)，13例曾行不同程度盆腔手术(如子宫切除术、卵巢囊肿切除术等)及84例患者均有经阴道分娩史。

1.4 手术方法及术后处理手术均采用腰麻或硬膜外麻醉。在阴道前壁中线离尿道外口约1 cm处纵行切开阴道前壁，切口向阴道远端延伸3 cm长，于阴道黏膜下在尿道与阴道壁之间向两侧钝性分离直至耻骨下缘。将带有牵开器的尿管经尿道插入膀胱，向穿刺吊带对侧牵开膀胱，于尿道左侧将穿刺器自阴道切口自耻骨后向下腹壁穿出，穿刺完毕置入膀胱镜检查，同法穿刺右侧吊带并检查，确定膀胱无损伤。将吊带位置调整至尿道中部，调整吊带松紧度。向膀胱灌注生理盐水300 mL，咳嗽试验无明显漏尿，留置尿管，阴道内置入纱布。

术后抗感染、尿道口护理，保持尿管引流通畅。术后24 h内撤除阴道内纱布，术后留置尿管1～2 d，无特殊不适即可出院。术后1月内不参加重体力劳动和不能房事。

1.5 术后随访术后1月进行第1 次随访(84例患者均行第1次随访)，以后每年随访1次，主要了解近期并发症(血肿形成、感染、膀胱尿道损伤、尿生殖道瘘和神经损伤等)、远期并发症(新发尿急、继发泌尿生殖器官脱垂、性交痛、尿失禁复发、慢性尿潴留及吊带的侵蚀等)及TVT手术疗效。患者随访流程见图1。

图1 患者随访流程图

1.6 手术疗效评价①治愈：能自控排尿，主观感觉及腹压增加后无漏尿；术后患者SUI测试均为阴性，生活质量评分提高90%以上。②好转：主观感觉漏尿明显好转、腹压增高后仍有少量漏尿；生活质量评分提高75%以上。③无效：尿失禁症状、尿动力学检查及生活质量评分较术前无明显好转。

1.7 统计分析采用SPSS 13.0分析软件系统,手术前后尿动力学各参数采用配对t检验，TVT手术效果及满意度各参数采用秩和检验分析，SUI复发危险因素用Cox回归模型单变量及多变量分析评估。以上假设检验的显著性水准取α=0.05。

2 结 果

2.1 手术结果84例患者手术过程均顺利，其中15例TVT患者同时行阴道壁修补术。手术时间27～90 min，平均(50.0±18)min。术中出血10～150 mL，平均(24.0±15)mL。术后住院时间1～9 d，平均(3±2)d。84例患者随访时间1月～11年，9例因年龄较大或居住外省未返院行尿动力等辅助检查仅电话随访，统计84例患者，72例(85.7%)治愈，9例(10.7%)好转，3例(3.6%)无效。表1 总结了本组患者在随访时间内的主观及客观治愈率，结果显示随着随访时间的延长，主观和客观治愈率均未见显著减少(P>0.05)。

表1 手术疗效一览表[例,(%)]

*指咳嗽试验、尿动力学检查、B超示残余尿量等。

2.2 并发症随访结果手术无1例发生膀胱尿道损伤，随访中亦无患者主诉因吊带原因造成疼痛不适及感染等症状。5例患者术后拔除尿管后有排尿困难，2例B超显示残余尿>100 mL，上述患者均予再次留置尿管2～6 d后症状缓解，随访其中3例尿流较术前变细，未影响正常排尿。5例术后出现尿频、尿急等排尿急迫症状，无手术部位感染，M受体阻滞剂治疗后症状明显缓解。1例术后拔除尿管后尿失禁症状未改善，再次行TVT术治愈；术前9例夜尿增多的患者尿动力未见逼尿肌不稳定，术后4例症状明显缓解，5例术后2月内重新出现夜尿增多症状。3例术中出现穿刺出血，经压迫止血后停止，复查未见血肿形成；长期随访中3例出现盆腔脏器Ⅰ～Ⅱ度脱垂。所有治愈与好转的患者咳嗽试验未见尿液明显漏出。2.3 影响SUI术后复发危险因素通过单变量及多变量Cox回归分析研究(表2)结果表明肥胖(HR:2.28，P=0.01)及盆底手术史(HR：0.32，P=0.001)是影响SUI术后复发的独立危险因素。

表2 单变量及多变量分析影响SUI术后复发的潜在因素

项目单因素分析P值HR(95%CI)多因素分析P值HR(95%CI)年龄0.101.05(0.99～1.10)--BMI≥28kg/m20.043.35(1.04～10.80)0.032.61(1.12～6.09)病程0.311.00(1.00～1.01)--夜尿>1次/晚0.210.55(0.22～1.39)-伴慢性疾病0.240.64(0.31～1.35)-阴道壁脱垂0.581.22(0.61～2.46)--盆底手术史0.020.30(0.11～0.83)0.0010.33(0.17～0.64)手术时间0.961.00(0.98～1.02)--术前Qmax0.480.99(0.97～1.02)-术前漏尿点压力0.380.99(0.97～1.01)-

3 讨 论

TVT是治疗女性SUI一种安全有效的外科手术术式[5-8]。基于不同的理论基础，SUI手术方式各式各样。其中传统吊带术治愈率达73%～95%；成功率达64%～ 100%，但其手术创伤较大，并且其排尿困难、吊带移位及侵蚀等并发症多见[9]。近年较流行的手术术式经闭孔尿道中段吊带术的近期治愈率84%～90%，与TVT基本相当，但远期疗效仍有待进一步观察[10-11]。因此TVT因其长期疗效稳定、损伤小、并发症少等优点仍是SUI首选术式。

TVT手术近年提倡患者在术后隔天出院，术后早期并发症较少且均不需要外科手术干预。有报道称使用合成材料治疗SUI会侵蚀阴道、膀胱及尿道黏膜[12]，TVT吊带张力网反复侵蚀是阴道形成结石的主要原因[13]，本次随访与吊带相关的晚期并发症并没有出现。长期的随访观察发现患者无排尿困难，残余尿量<100 mL。本次研究术前有夜尿增多症状的患者在术后长期的观察中，4例症状明显缓解，5例术后1月内重新出现夜尿增多症状。5例术后出现尿频、尿急等排尿急迫症状，对症处理后症状均明显缓解，长期随访未见症状加重。3例无效的患者长期随访均无反复泌尿系感染、排尿急迫症状等并发症。15例SUI患者同时行阴道壁修补术，术后长期随访患者生活质量明显提高。总的来说，在长期随访中TVT手术并未增加其术后夜尿增加、泌尿系感染及排尿急迫症状的风险，相反夜尿增多的患者有所减少。治疗失败或者复发的患者长期随访也并未见其他严重并发症出现。

当前的一些观点认为年龄、生育、盆腔脏器脱垂、肥胖、遗传等因素与SUI存在密切联系[3,14]，我们的研究也表明肥胖是显著影响SUI术后复发的危险因素。尿道支持结构的丧失会导致膀胱颈和尿道不同程度的下移是造成SUI的主要原因[15]。曾行盆底手术的患者尿道支撑结构遭到破坏，导致盆底手术史成为影响SUI术后复发的危险因素。

2008年NILSSON[8]等首次报道90例SUI患者TVT术后11年随访数据证明其客观及主观治愈率达90%和77%。我院TVT手术短期及长期治愈率均达85%以上与其报道结果相似。相比短期随访结果，长期手术效果没有随着时间的增加而明显递减。因此TVT手术可以作为治疗女性SUI的首选手术术式。

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(编辑 何宏灵)

Clinical efficacy of tension-free vaginal tape for female stress urinary incontinence (a report of 84 cases)

PANG Shi-yu, ZHU Yong-tong, WEI Li-jie, LUO Yang, XIE Lu-guang, TAN Wan-long

(Department of Urology,Nanfang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510515, China)

Objective To assess the therapeutic effect of the tension-free vaginal tape (TVT) procedure in women with stress urinary incontinence (SUI). Methods A total of 84 patients were treated with TVT operation. All cases were confirmed via clinical routine, urodynamic examination, and Quality of life (QoL) before operation. TVT was implanted around midurethra, and 15 cases with vaginal wall prolapse were repaired at the same time. Urodynamic indexes, quality of life, and effect of the operation were assessed during follow-up. Results Seventy-five patients could be evaluated according to the protocol, and another 9 elderly patients had to be interviewed by telephone during the follow-up of 1 month to 11 years. Of all cases, 72 (85.7%) were completely cured, 9(10.7%) were significantly improved and 3 (3.6%) failed. Multivariable analysis indicated that obesity [hazardratio(HR): 2.61,P=0.03] and pelvic surgery (HR: 0.33,P=0.001) were independent predictors for the recurrence of SUI. No complications requiring other surgical treatment were observed during the follow-up. Conclusion TVT is a simple, reliable and mini-invasive surgery for the treatment of female SUI.

stress urinary incontinence; tension-free vaginal tape; complications

2014-08-31

2014-10-31

谭万龙，主任医师，教授，博士生导师.E-mail: twl@smu.edu.com

庞诗语(1988-),女(汉族)，在读博士.研究方向：女性泌尿外科.E-mail: pangsy0508@yeah.net

R697

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-01-008