急性局灶性细菌性肾炎1例分析并文献复习

张 锦，甘卫东， 姚林方， 屈 峰，郭宏骞

(南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科，江苏南京 210009)

·短篇与个案·

急性局灶性细菌性肾炎1例分析并文献复习

张 锦，甘卫东， 姚林方， 屈 峰，郭宏骞

(南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科，江苏南京 210009)

急性局灶性细菌性肾炎；肾肿瘤；泌尿系感染；CT

急性局灶性细菌性肾炎(acute focal bacterial nephritis，AFBN)是细菌引起的局限于肾实质的非液化感染性炎症，临床诊断上需与肾肿瘤及其他肾占位病变相鉴别。现结合相关文献，将我科收治的1例AFBN患者报告如下。

1 临床资料

患者男，34岁，因间断全程肉眼血尿1周就诊，外院B超示右肾中下极皮质增厚、回声降低；CT示右肾中极2.4 cm×3.4 cm类圆形结节影，增强扫描见不均一强化，病变中心部位平均CT值70 Hu,实质期密度减低，提示肾癌可能(图1A、1B)。入院查尿常规示潜血：++++；B超示右肾中部稍高回声团块；数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)见右肾上极异常扭曲血管团影。初步诊断右肾占位，出血或炎症可能。经抗炎对症治疗，患者血尿症状消失，于3个月后(图1C、1D)，8个月后复查CT示病灶最大直径1.4 cm，平扫见右肾实质内楔形低密度影、边界欠清、无包膜、有肾周筋膜增厚表现，增强后实质期呈明显不均匀强化，病变中心部位平均CT值88 Hu，边缘清晰(图1E、1F)，据此诊断明确。

图1 患者不同时期CT平扫及实质期增强图像

2 讨 论

AFBN确切发病率未知，以往报道多为儿童病例，成年人已知的风险因素包括糖尿病、肾移植术后及HIV感染等[1]。近期有学者证实有累及免疫及泌尿系统功能正常的成年人[2]。本例为成年患者，既往史及个人家族史未见相关风险因素，因此对于存在不明原因感染及尿路症状的成年患者，AFBN需着重加以鉴别。

AFBN通常由血源性及泌尿系逆行感染引起，主要症状包括畏寒、发热、腰痛及呕吐等，常规实验室检查多见脓尿及其他炎性标志物升高，部分患者仅有腰部不适等轻微症状、且尿常规及培养结果为阴性。以血尿为首发症状的AFBN病例报道较少，仅RIGSBY等[3]在1986年集中报道5例。

影像学检查是明确诊断的重要途径。AFBN的B超表现多为类圆形低回声团块，但因处于不同病程阶段亦可表现为高或混合回声[4]。本例入院前后两次B超结果分别为低、高回声，因而B超通常伴随较大误诊及漏诊率。因病理改变、病灶形态、血流灌注情况及对周围组织的不同影响，AFBN与肾肿瘤的鉴别诊断更依赖于其CT表现，相对于肾肿瘤因源于实质的膨胀性生长而表现为类球形的不规则分叶状，AFBN则因放射状扩散的炎性改变而表现楔形低密度团块。CT示肾实质的局限性肿大并有多个层面肾筋膜增厚，增强期的不均匀强化及因造影剂分布形成的“条纹征”已成为该病的定性诊断依据[4]，此亦可区别于局灶型黄色肉芽肿性肾盂肾炎等其他肾脏感染性疾病，后者因肿块内含有大量脂质泡沫细胞，CT增强期强化不明显。单次的CT检查因缺乏典型性而不能确诊AFBN，如本例初次CT表现为肾皮质期的不均匀强化和实质期的低密度这一小肾癌典型的“快进快出”特点。有研究表明不同临床表现的AFBN患者的CT表现也存在较大差异，CHENG等[5]曾根据不同的发热持续时间和药物治疗效果将AFBN分为单纯性和复杂性两组，前组CT表现为肾实质期病变区域均匀强化的低密度影，后者为不均匀强化、未见典型的楔形病灶及“条纹征”[6], 两者不同的炎性过程和影像学表现可能取决于不同的感染菌株和免疫应答[7]。该病还需结合DSA、多普勒彩超等多种影像学检查与急性肾梗塞等肾血管病变相鉴别，如肾血管造影中发现肾动脉闭塞或充盈缺损则可作为急性肾梗塞的确诊依据[8]。

AFBN的治疗上以血、尿细菌培养及药敏试验为依据的抗感染治疗为主，对于缺乏典型临床及影像学特征的患者，若延误诊治，炎症可能扩展至肾周，病灶坏死、液化形成脓肿而需手术引流或肾脏切除，因而不同病程阶段的CT动态观察，并结合其他影像学手段及临床表现以获得明确诊断是有必要的。

[1] DAVE SS, NOURSADEGHI M, RICKARDS D, et al. Atypical presentation of lobar nephronia in an adult co-infected with HIV and hepatitis C[J]. Sex Transm Infect, 2005, 81(2): 183-183.

[2] ADAMS N, JOHNSON MD, STORM DW, et al. Acute focal bacterial nephritis due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus in an immunocompetent adult[J]. Infection, 2014,42(2): 433-436.

[3] RIGSBY CM, ROSENFIELD AT, GLICKMAN MG, et al. Hemorrhagic focal bacterial nephritis: findings on gray-scale sonography and CT[J]. Am J Roentgenol, 1986, 146(6): 1173-1177.

[4] SAITO K, FUCHIGAMI T, HASEGAWA M, et al. Clinical features of acute focal bacterial nephritis in children[J]. Int J Clin Pediatr, 2013, 2(2): 68-73.

[5] CHENG CH, TSAU YK, CHEN SY, et al. Clinical courses of children with acute lobar nephronia correlated with computed tomographic patterns[J].Pediatr Infect Dis J,2009,28(4):300-303.

[6] CHENG CH, TSAU YK, LIN TY, et al. Is acute lobar nephronia the midpoint in the spectrum of upper urinary tract infections between acute pyelonephritis and renal abscess?[J]. J Pediatr, 2010, 156(1): 82-86.

[7] CHENG CH, TSAU YK, SU LH, et al. Comparison of urovirulence factors and genotypes for bacteria causing acute lobar nephronia and acute pyelonephritis[J]. Pediatr Infect Dis J, 2007, 26(3): 228-232.

[8] 周其赵,邓剑平,钟伟枫,等.2例原发性急性肾梗塞的临床诊治[J]. 现代泌尿外科杂志, 2012, 17(1): 81-83.

(编辑 何宏灵)

2014-06-25

2014-09-10

江苏省自然科学基金面上项目(No.BK20131281);国家自然科学基金面上项目(No.21377652)

甘卫东，主任医师.E-mail：gwd@nju.edu.cn

张锦(1988-)，男(汉族)，硕士在读，主要从事泌尿外科临床工作.E-mail：jing-le=chang@live.cn

R692

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10.3969/j.issn.1009-8291.2015-01-021