15例精囊镜检查在血精中的应用分析

2015-04-04李跟亮

山西卫生健康职业学院学报 2015年1期

关键词：血精治疗

李跟亮，刘　峰

(山西煤炭中心医院，山西太原　030006)

15例精囊镜检查在血精中的应用分析

李跟亮，刘峰

(山西煤炭中心医院，山西太原030006)

[摘要]目的：探讨精囊镜检查在血精治疗中的价值。方法：15例血精患者在腰硬麻醉下给予精囊镜诊治，同期处理精囊结石等。结果：成功13例，失败2例。术后随访6个月，所有患者均在1～5个月内症状消失，1例术后6个月复发，给予敏感抗菌药物治疗4周后好转。结论：对于非全身性疾病或前列腺肿瘤等原因引起的血精患者，采用经尿道精囊镜技术治疗安全有效。

[关键词]血精；精囊镜；治疗

血精临床较多见，精液中的血液主要来源于精囊及前列腺。病因包括: 感染、结石、肿瘤等，其中精囊感染是临床最常见的致病因素。以往主要靠精液化验、细菌培养及CT、核磁共振(MRI)等诊断，抗菌药物及精囊切除术是主要的治疗手段。自山西煤炭中心医院引入精囊镜技术并应用于血精患者的诊治后，取得了一定临床效果，现将疗效报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年10月～2013年10月收治的血精患者15例，年龄15～68岁，平均46.5岁，病史3个月～2年，平均15个月。伴有射精痛7例，血尿5例。尿常规及尿细菌培养均除外泌尿系感染，肛诊前列腺及前列腺特异性抗原(PSA)均正常，精液化验中均可见红细胞。MRI提示精囊体积增大10例，精囊内信号混杂11例，精囊内结石4例，其中多发结石1例，均未见占位性病变。血常规、凝血、肝肾功能均正常。

1.2方法

硬膜外麻妥后，取截石位，消毒铺巾，使用Fr7.5号硬性输尿管镜冲水直视下缓慢进入尿道，找到精阜及前列腺小囊，将导丝送入前列腺小囊，在导丝的引导下，输尿管镜缓慢进入前列腺小囊内，检查前列腺小囊并于底部5、7点处找到双侧射精管口，有时透明膜状物覆盖射精管开口[1]，需要斑马导丝甚至钬激光破坏膜状物。在导丝引导下精囊镜进入射精管及精囊腔，观察精囊各房室，观察有无出血、水肿、结石、肿瘤等病变，异常病变给予取活检送病理。适当加大冲水，将分泌物、钙化灶及较小结石冲出，较大结石使用异物钳夹碎或钬激光碎石处理后取出，出血点可使用钬激光止血，术后留置F16尿管。

2结果

本组研究中成功进行检查13例，失败2例，手术时间20～95 min，平均50 min。其中10例行双侧精囊镜检，3例行单侧精囊镜检。9例发现精囊腔内有血性液体，给予冲净；8例腔内发现钙化灶及结石，给予钳夹及冲洗取出；2例发现精囊腺占位；1例病理检查提示为炎性息肉，1例为精囊腺癌，精囊腺癌患者转上级医院治疗；1例术中撕裂前列腺小囊，其他病例无尿道及周围组织损伤，术后均无逆行射精、附睾炎等。术后随访6个月，1～5个月内症状消失；l例术后6个月复发，给予敏感抗菌药物治疗4周后好转。

3讨论

精囊腺因其解剖位置隐匿，给精囊腺疾病诊治带来困难。目前精囊疾病主要依靠化验及影像学检查诊断，但是由于影像学检查的局限性不能达到病因学诊断[2]，给后续治疗又带来问题。射精管出口梗阻引起的精液排出受阻[3]是引起血精及精囊炎最常见的原因，射精管梗阻引起精浆潴留及感染，感染导致精囊黏膜充血、水肿以及血管损伤引起血精。长期反复炎性刺激改变了精囊腔内环境，促进精囊结石形成，而结石亦加重梗阻，且药物难以杀灭结石表面细菌，导致感染反复，最后形成梗阻、感染、结石的恶性循环[4]。精囊炎较常见的细菌[5]为: 金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、变形杆菌、表皮葡萄球菌等。反复用药诱发耐药菌珠出现，加剧了血精的治疗难度[6]，因此治疗重点是解除射精管开口梗阻，清除结石，同时控制感染。

Yang等[7]于2002年首次沿正常射精管生理腔道，使用输尿管镜行精囊腺检查，并提出精囊镜概念。李龙坤等[8]2006年首次在国内应用输尿管镜经尿道观察射精管。精囊镜能够治疗血精的理论基础在于对射精管狭窄的扩张[5]，通过精囊镜体本身对射精管的扩张作用达到解除狭窄的目的，同时钬激光粉碎或取出结石解除梗阻，以及冲洗液细菌培养指导抗菌药物使用。

精囊镜可以在直视下沿正常生理腔道对精囊腺以及射精管远端内部进行观察和治疗，其创伤小，但是术者必须具有一定的输尿管镜操作经验，操作不当易引起周围组织损伤，导致检查失败，或术中出血等并发症。成功的精囊镜检查需要：a) 适合的输尿管镜：尽管有Fr8.0甚至Fr9.8 号输尿管镜成功应用于精囊镜检查的报道，但在输尿管镜小于Fr7.5 号时更能提高进镜率，而且可以减少前列腺小囊及射精管的损伤[9]。b) 适合的导丝：斑马导丝与超滑导丝各有优缺点，超滑导丝前端更易弯曲，故在进入前列腺小囊时超滑导丝不容易撕裂前列腺小囊，斑马导丝前端相对较直，较硬，在寻找射精管开口方面更具有优势，尤其是射精管开口被膜覆盖时，斑马导丝可以破坏被膜，而超滑导丝相对困难。c) 导丝进入前列腺小囊约1 cm左右为佳，导丝送入过多容易引起前列腺小囊撕裂，从而引起寻找射精管开口失败。如果射精管开口未在前列腺小囊内寻及，则将精囊镜后退至前列腺小囊颈部、甚至前列腺小囊外，仔细寻找并用导丝轻柔试插。找到开口后将导丝插入，待导丝将射精管扩张后，在导丝引导下缓慢进镜。d) 术中避免冲洗液压力过大，保证视野清晰即可，以免引起精囊内细菌逆行进入射精管、淋巴系统及静脉系统，引起术后感染。有报道称精囊镜检查术后出现附睾炎系尿液逆流所致[10]，笔者认为术后出现附睾炎与术中冲洗液压力过大，引起精囊内细菌逆行进入射精管有关，与术后尿液逆流关系不大。精囊炎时精囊内有细菌存在，在高压状态下完全有可能出现细菌经淋巴管、静脉或者射精管逆行。除非患者合并泌尿系感染，有菌尿，否则即使尿液逆流也不会引起细菌性附睾炎。e) 术后避免留置F18号以上尿管，防止尿管过粗阻碍射精管引流。如有尿道损伤等，可适当延长留置尿管时间，一般留置24 h即可。拔除尿管后嘱咐患者尽早射精，防止射精管再次闭锁。如果术中遇到寻找射精管开口困难以及进镜困难等情况，应果断放弃检查。术前观看优秀专家手术录像可以提高精囊镜检查技巧、提高检查成功率以及避免手术并发症。

综上所述，除前列腺癌及血液病等全身性疾病引起的血精外，经尿道精囊镜检术是诊治血精的最佳手段。本组发现1例系精囊恶性肿瘤，做到了恶性肿瘤早期诊断，使患者早期得到治疗，避免漏诊及医疗纠纷，同时也避免了盲目行精囊切除术。本组失败2例，均系对前列腺小囊、射精管开口等解剖认识不足所致，其中1例系导丝过多送入前列腺小囊引起小囊撕裂导致射精管开口寻找失败。但由于本组病例相对少，其远期疗效仍需有大样本的临床观察。

[参考文献]

[1]刘智勇,王磊,孙颖浩,等.经尿道精囊镜技术——种治疗射精管梗阻性无精子症的新方法[J].中国男科学杂志,2010,24(9):18-20.

[2]叶利洪,蒋小强,李雨林,等.精囊镜技术在血精诊治中的应用价值[J].中华泌尿外科杂志,2011,32(8):558-560.

[3]石涛,高艳,张小平,等.应用精囊镜治疗顽固性血精15例[J].实用医学杂志,2011,27(9):1636-1637.

[4]王磊,刘智勇,许传亮,等.经尿道精囊镜诊治顽固性或复发性血精 162 例临床资料分析[J].中华男科学杂志,2013,19(6):531-534.

[5]王晓平,黄延伟,张伟国,等.经前列腺小囊精囊镜治疗血精 80 例报告[J].中华男科杂志,2013,19(8):765-767.

[6]张凯,李淑清,贺占举,等.顽固性血精病因和治疗初探[J].中华男科学杂志,2003,9(2):118-121．

[7]Yang SC,Rha KH,Byon SK,et al.Transutricular seminal vesiculoscopy[J].J Endourol,2002,16(6):343-345．

[8]李龙坤,李为兵,鄢俊安,等.经尿道逆行性输尿管镜技术诊治远端精道疾病: 一种新术式[J].临床泌尿外科学,2006,21(11):808-810．

[9]宋涛,陈文政,张旭.精囊镜技术在泌尿外科的应用[J].微创泌尿外科杂志,2013,2(2):84-87.

[10]董秉政,梁清,郝林,等.精囊镜技术在精囊疾病中的应用[J].中国内镜杂志,2012,18(8):864-866.

本文编辑：周文超