膝关节前外侧+后内侧联合入路治疗胫骨平台三柱骨折疗效观察

侯训凯(山东省交通医院，济南250031)

膝关节前外侧+后内侧联合入路治疗胫骨平台三柱骨折疗效观察

侯训凯
(山东省交通医院，济南250031)

摘要:目的探讨应用膝关节前外侧+后内侧联合入路手术治疗胫骨平台三柱骨折的近期疗效。方法采用膝关节前外侧入路+后内侧联合入路手术治疗35例胫骨平台三柱骨折。术后根据Rasmussen放射学评分标准评价骨折复位质量，术后12个月按照美国特种外科医院(HSS)膝关节评分评定疗效。结果患者均获得随访，随访时间16～28个月、平均22.5个月。术后Rasmussen放射学评分11～18分、平均15.6分，术后12个月HSS膝关节评分61～96(91.05±5.98)分。术后即刻与术后12个月胫骨平台内翻角及后倾角比较差异无统计学意义(P均＞0.05)。术后1例发生切口愈合欠佳，1例发生膝关节慢性疼痛，无内固定松动、断裂等并发症。结论应用膝关节前外侧+后内侧联合入路治疗胫骨平台三柱骨折疗效较好。

关键词:胫骨平台骨折;三柱分型;治疗膝关节前外侧、后内侧联合入路

膝关节是人体站立和负重的重要结构，胫骨平台是膝关节的重要组成部分，是一种常见的关节内骨折。何素霞等［1］报告胫骨平台骨折约占所有骨折的1%，胫骨平台骨折形态多样，临床分型复杂［2］。Luo等［3，4］于2009年提出了胫骨平台三柱分型理论，该分型基于CT三维成像，将胫骨平台横断面划分为内侧柱、外侧柱及后侧柱，三柱骨折约占胫骨平台骨折的9.3%。近年我们采用膝关节前外侧+后内侧联合入路进行手术，取得了良好的效果。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2009年5月～2014年6月住院的胫骨平台三柱骨折患者35例，均为闭合型骨折，经X线及CT检查确诊。男22例、女13例，年龄19～70(40.85±6.48)岁，左侧18例、右侧17例，SchatzkerⅤ型24例、SchatzkerⅥ型11例。累及胫骨平台内、外、后侧柱，Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型。其中车祸伤21例、高处坠落伤9例、其他外伤5例。

1.2手术方法术前完善膝关节X线片、三维CT及磁共振检查，评估胫骨平台骨折及皮肤软组织、半月板、韧带等损伤情况。住院后对患者全身情况进行评估并积极控制内科疾病，给予患肢跟骨牵引或石膏、支具等固定，抬高患肢并早期给予局部冷敷、消肿、抗凝等治疗，关节肿胀明显、张力高者早期行膝关节穿刺抽液。皮肤水泡消退，出现明显皮纹征后给予手术治疗。受伤到手术时间5～14d。采用椎管内麻醉或全身麻醉，术中应用气囊止血带。麻醉成功后，取仰卧位，双下肢消毒，健侧下肢无菌巾包扎，患侧大腿近端及小腿远端、足无菌巾包扎，仅暴露患侧膝关节。根据骨折具体情况选择先行前外侧入路或后内侧入路。大多数患者可先行后内侧倒"L"形入路，患者先仰卧，将健侧髋关节及膝关节屈曲，髋关节内收，拉向患侧膝关节的前上方，从而带动患肢外旋，显露膝关节后方及内侧。切口自膝关节腘窝横纹，向内侧走行，于横纹内侧转而向下，由半腱肌、半膜肌与腓肠肌内侧头之间向远端延伸，向外侧牵拉腓肠肌内侧头，暴露胫骨平台后方关节囊;适当切开后方关节囊，暴露胫骨平台后外侧。后方可选择3.5mm LC-DCP、T型钢板、近端环形钢板(厦门大博)等固定，内侧可选择AO T型钢板、锁定钢板等固定，如患者合并后交叉韧带止点处损伤，可一并给予一期修复。然后体位转换为平卧位，行前外侧入路，适当垫高膝关节，使膝关节屈曲30°～40°，自髌外侧2 cm左右，经Gerdy＇s结节与腓骨头之间向胫骨结节作手术切口，并向后外侧延伸。根据需要可向远近端延长切口，牵拉肌肉，注意保护外侧副韧带;适当切开外侧关节囊，显露胫骨平台外侧骨折线及关节面;外侧平台关节面常伴明显塌陷，给予充分植骨。骨折复位后给予AO高尔夫钢板、LISS钢板等固定，远端可不予切开，行微创固定打入螺钉。根据骨折固定牢固程度，早期即指导患者进行股四头肌等长收缩及踝关节屈伸等功能锻炼，

逐渐指导患者进行膝关节适当主被动功能锻炼，指导陪人协助患者进行功能锻炼。术后应用抗生素24～72 h，给予消肿、抗凝治疗，定期伤口换药，观察伤口愈合情况。出院后定期门诊复诊，复查X线片，指导患者康复功能锻炼。

1.3疗效评价标准及方法术后即刻及术后12个月由同一医师测量胫骨平台内翻角及后倾角。术后即刻使用Rasmussen放射学评分标准［5］评价骨折复位质量，该评分从髁塌陷(6分)、髁增宽(6分)、膝内外翻(6分)方面进行评价，满分为18分，其中18分为优，12～17分为良，6～11分为可，小于6分为差。术后1年按照美国特种外科医院(HSS)膝关节评分评定疗效。膝关节HSS评分［6］:其中疼痛30分，功能22分，活动度18分，肌力10分，固定畸形10分，稳定性10分。评分越高，疗效越好，骨折术后关节功能恢复越好。

1.4统计学方法采用SPSS20.0统计软件。计量资料以±s表示、比较采用t检验;计数资料比较采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

患者均获得随访，随访时间16～28个月、平均22.5个月。手术时间90～150(121.25±26.15)min;术中出血量200～380(302.43±47.96)mL;骨折X线愈合时间84～120(93.17±12.15)d;术后12个月HSS膝关节评分61～96(91.05±5.98)分。术后Rasmussen放射学评分11～18分、平均15.6分。

术后即刻及术后12个月X线片的胫骨平台内翻角及后倾角分别为(86.0±1.7)°、(86.1± 1.6)°，胫骨内侧平台后倾角分别为(6.0±1.9)、(6.3±2.1)，胫骨外侧平台后倾角分别为(5.5± 1.6)、(5.8±1.7)。三者术后即可及术后12个月比较，P均＞0.05。患者术后出现并发症2例。切口皮肤软组织脂肪液化1例，通过定期换药，术后1.5个月愈合;膝关节慢性疼痛1例，通过关节腔内注射玻璃酸钠，疼痛明显缓解。

3　讨论

胫骨平台骨折为常见的关节内骨折，约占全身骨折的1%，如处理不当，对膝关节功能及稳定性将产生严重影响［7，8］。胫骨平台三柱骨折多为高能量损伤，车祸伤及高处坠落伤为其常见原因，多需要手术治疗。手术目的主要在于关节面解剖复位，恢复正常力线及坚强固定［9］。因为胫骨平台三柱骨折多由高能量损伤引起，其软组织损伤往往较重，因此不宜急症手术治疗，必须待其皮肤软组织条件明显改善后再予以手术，否则容易出现皮肤软组织坏死、感染、钢板外露、骨筋膜室综合征等并发症。皮肤水泡消退，出现明显皮纹征，提示皮肤软组织条件明显改善，是可以进行手术的重要提示。

胫骨平台传统的手术入路有前方双侧入路，前方“Y”形入路，跨腘窝的"S"形切口［10］、后内侧、后外侧直行及弧形切口等，其中“S”形切口、后外侧切口均涉及重要血管神经结构的显露及保护，解剖关系复杂，增加了手术风险，延长了手术时间，增加了出血量。后内侧直行及弧形切口难以显露后外侧平台。膝关节的后内侧倒“L”形入路最早于1990年描述，该入路无需显露重要血管神经，减少了损伤的可能性;一个切口可显露胫骨平台后柱及内侧柱，操作方便，联合前外侧入路即可显露胫骨平台内、外、后侧三柱，减少了皮肤切口坏死的可能，提高了手术安全性。与传统手术入路比较，明显缩短了手术时间，减少了术中出血量，减轻了软组织损伤，利于术后膝关节功能恢复;术后即刻及12个月胫骨平台内翻角及后侧角、胫骨内侧平台后倾解、胫骨外侧平台后倾角比较无统计学差异，且不良反应少。提示膝关节前外侧+后内侧联合入路治疗胫骨平台三柱骨折疗效较好。

参考文献:

［1］Watson JT，WissdA.Fractures of the proximal tibial and fibula/ / Bucholz RW，Heekman，Rockwood and Green＇s fractures in adults ［M］.5th ed.Philadelphia: Lippincott Williams＆Wilkins，2001: 1801，1841.

［2］Mash JL，Slongo TF，Agel J，et al.Fracture anddislocation classification compendium-2007: Orthopaedic Trauma Association classification，database and outcomes committee［J］.J Orthop Trauma，2007，21(10 Suppl): S1-S13.

［3］Luo CF，Sun H，Zhang B，et al.Three-column fixation for complex tibial plateau fractures［J］.J Orthop Trauma，2010，24(11):683-692.

［4］Yang G，Zhai Q，Zhu Y，et al.The incidence of posterior tibial plateau fracture: an investigation of 525 fractures by using a CT-based classification system［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2013，133(7): 929-34.

［5］Rasmussen PS.Tibial condylar fractures Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment［J］.J Bone Joint Surg，1973，55(7): 1331-1350.

［6］Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A comparison of fourmodels of total kneereplacement postheses［J］.J Bone Surg Am，1976，58(6): 754-765.

［7］张峻玮，孙磊，毕宏政，等.胫骨平台骨折的手术治疗进展［J］.中国矫形外科杂志，2014，22(14): 1280-1283.

［8］傅隼，于沈敏，蔡兵，等.双侧钢板内固定术治疗SchantzkerⅥ型胫骨平台骨折效果观察［J］.山东医药，2013，53(8): 64-66.

［9］王驭恺，罗从风，翟启麟，等.胫骨平台骨折关节面塌陷治疗研究进展［J］.国际骨科学杂志，2014，35(3): 147-150.

［10］Trickey EL.Rupture of the posterior cruciate ligament of the knee［J］.J Bone Joint Surg，1968，50(2):334-341.

收稿日期:( 2015-05-04)

文章编号:1002-266X(2015)37-0092-02

文献标志码:B

中图分类号:R68.342

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.037