后腹腔镜下肾癌根治术20例体会

程庆水，黄后宝，夏东东，姜书传，韩杰，董昌斌，卓栋(皖南医学院弋矶山医院，安徽芜湖241000)

后腹腔镜下肾癌根治术20例体会

程庆水，黄后宝，夏东东，姜书传，韩杰，董昌斌，卓栋
(皖南医学院弋矶山医院，安徽芜湖241000)

摘要:目的总结后腹腔镜肾癌根治术的临床经验。方法选择49例行肾癌根治性手术患者，其中行后腹腔镜下根治性肾切除术20例(观察组)，行开放性根治性肾切除术29例(对照组)。比较两组手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后胃肠恢复时间、引流量及切口周围皮肤神经损伤情况。结果观察组和对照组手术切口长度分别为( 7.2±2.3)、( 11.0±1.8) cm，术中出血量分别为( 54.0±15.5)、( 92.0±30.3) mL，术后引流量分别为( 20 ±6)、( 35±10) mL，胃肠道恢复时间分别为( 36.0±19.2)、( 64.8±28.8) h，P均＜0.05。观察组和对照组手术时间分别为( 143.0±16.5)、( 128.0±18.4) min，P＞0.05;观察组和对照组切口侧下腹部皮肤神经损伤分别为2、21例，P＜0.05。结论后腹腔镜下肾癌根治术手术创伤小，患者术后恢复快。

关键词:肾癌;后腹腔镜手术;开放手术;肾癌根治术

肾细胞癌( RCC)是泌尿系统常见的肿瘤之一。Clayman等［1］于1990年完成了首例腹腔镜肾癌根治性切除术［1］，发现其具有创伤小、患者恢复快的特点。随着腹腔镜技术的提高，其在泌尿外科疾病的治疗中得到广泛应用。现总结后腹腔镜手术治疗肾癌的临床经验。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2012年1月～2014年6月于皖南医学院戈矶山医院行肾癌根治性手术者49例，术前超声及CT诊断为肾脏肿瘤，术后病理诊断均提示肾癌。其中，20例(观察组)行后腹腔镜下根治性肾切除术，29例(对照组)行开放性根治性肾切除术。观察组男12例、女8例，年龄( 58.0±13.8)岁;肿瘤直径( 4.2±1.8) cm，位于左肾10例、右肾10例，肾上极7例、中极7例、下极6例;肾透明细胞癌17例，颗粒细胞癌1例，原始神经外胚层瘤1例，混合细胞癌1例。对照组男18例、女11例，年龄( 55.0±14.5)岁;肿瘤直径( 4.9±2.3) cm，位于左肾13例、右肾16例，肾上极9例、中极13例、下极7 例;肾透明细胞癌25例，肾乳头状细胞癌1例，肾母细胞癌1例，嫌色细胞癌1例，多房囊性肾癌1例。两组一般资料均具有可比性。

1.2手术方法观察组均经腹膜后途径施术:行气管插管全身麻醉，取健侧卧位，稍微垫高腰桥。常规腰部取3个套管针穿刺点，第1孔位于腋中线髂嵴上缘2横指( A点)，横行切开1.5 cm，以能伸入术者示指为宜;用长弯血管钳顺肌纤维钝性分离肌层及腰背筋膜，进入腹膜后间隙，伸入示指，自下向上自后向前分离腹膜后间隙，将腹膜向腹侧推开。置入自制扩张气囊，充气400～600 mL，维持3～5 min后排气拔除气囊。分别于腋前线肋缘下( B点)及腋后线肋缘下( C点)作切口穿刺，A点置入10 mm Trocar，B点置入第2个Trocar(左侧卧位时为12 mm，右侧卧位时为5 mm)，C点置入第3个Trocar(左侧卧位时为5 mm，右侧卧位时为12 mm) ;放置监视镜，缝合封闭切口。手术开始前充入CO2气体，维持气压在13 mmHg左右。首先，清除肾周筋膜外脂肪，仔细分辨腹膜后返折;用超声刀将肾周筋膜与腹膜后返折之间纵向游离一小段距离，借气压将腹膜向腹侧推移，扩大腹膜后操作空间。然后，沿腰大肌向上及内侧游离，显露并用超声刀打开侧锥筋膜，寻找肾蒂;用吸引器沿搏动的肾动脉轻轻剥离，超声刀打开动脉鞘，直角钳钝性游离出肾动脉以Hem-o-lok夹闭(近心端2个，远心端1个)并切断;在肾动脉下方及深面游离并显露肾静脉及属支同法以Hem-o-lok夹闭并切断;切断肾蒂血管后，继续游离肾脏。如肿瘤位于肾上极应该切除肾上腺位于肾中下极且直径＜7 cm可保留同侧肾上腺在近髂血管水平用超声刀切断肾下极连接组织和输尿管，输尿管断端用钛夹或Hem-o-lok夹闭。在肾周筋膜外完整将肾切除，放入标本袋，经扩大的腋前线小切口取出。对照组均经腹膜后入路途经施术:

取健侧卧位，腰部垫高;取第11肋间或12肋下缘切口，逐层切开皮肤及皮下组织，进入腹膜后腔隙;在肾周筋膜后叶与腰大肌之间进行分离，用手指触摸肾动脉搏动;于肾动脉搏动处游离肾蒂血管，打开肾蒂血管鞘，先结扎肾动脉，后处理肾静脉;再于肾周筋膜外游离肾脏，将肾脏、肾周筋膜、肾周脂肪囊膜及上段输尿管完整切除;清扫肾蒂旁淋巴结，逐层缝合切口。

1.3相关指标观察比较两组手术切口长度、手术时间、术中出血量及术后胃肠恢复时间、引流量及切口周围皮肤神经损伤情况。

1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件。计量资料以珋x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

观察组和对照组手术切口长度分别为( 7.2± 2.3)、( 11.0±1.8) cm，术中出血量分别为( 54.0± 15.5)、( 92.0±30.3) mL，术后引流量分别为( 20± 6)、( 35±10) mL，胃肠道恢复时间分别为( 36.0± 19.2)、( 64.8±28.8) h，P均＜0.05。观察组及对照组手术时间分别为( 143.0±16.5)、( 128.0± 18.4) min，P＞0.05;观察组和对照组切口侧下腹部皮肤神经损伤分别为2、21例，P＜0.05。

3　讨论

外科手术是肾癌的首选治疗方法。开放性肾癌根治术切口较大，术中出血量及术后并发症多［2，3］。腹腔镜手术通过腹腔镜系统的镜像放大作用，使小血管及肾脏周围组织视野更清晰直观，充分暴露肾动静脉及游离肾周围组织，可明显减少术中出血量及术后并发症的发生［4，5］，逐渐成为肾癌治疗的金标准［6］。本研究中，与对照组比较，观察组手术切口长度短、术中出血量和术后引流量少、胃肠道恢复时间短，同时术后并发症发生率低。分析原因，可能是后腹腔镜手术入路不经过腹腔，对腹部脏器的损伤及胃肠道干扰小，因此有利于患者术后胃肠道恢复;并且腹腔镜手术切口小，皮下组织及肌肉损伤较小［7，8］，降低了患者术后腹部切口下神经损伤、腹壁疝以及切口感染等并发症的发生概率［9～11］。

本组20例行后腹腔镜下根治性肾切除术后效果较好，总结体会如下:①开始手术时，先尽量完全清除肾周筋膜外脂肪，寻找腹膜后返折，于返折处先用超声刀游离腹侧，借助气压将腹膜向腹侧推移，扩大腹膜后腔操作空间，再处理背侧肾蒂血管。②游离肾脏上下极时，先离断下极及输尿管，使上极起吊带样作用，便于托起肾脏游离肾下极及输尿管③如肿瘤位于肾门处或肾蒂周围严重粘连，可用线性切割吻合器直接处理肾动静脉，避免术中出血导致术野不清。④游离右侧肾蒂血管时，先处理肾动脉后将腔静脉游离一段距离，寻找到肾静脉与腔静脉的夹角分叉处，仔细处理肾静脉，避免腔静脉的误伤［12］。⑤取标本时尽量延长B点切口，避免导致支配下腹部的肋下神经损伤，从而减少患者术后肋下神经痛及下腹部皮肤麻木感、异样感等不适。⑥术中将肾脏连同肾周脂肪完整切除后不粉碎而直接装入标本袋，从扩大切口取出，可预防癌细胞的种植转移，降低肿瘤播散率［13］。

参考文献:

［1］Clayman RV，Kavoussi LR，Sopor NJ，et al.Laparoscopic ne phree-tomy: initial case report［J］.J Urol，1991，146 ( 2 ) : 278-282.

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［3］Ristau BT，Tomaszewski JJ，Ost MC.Uppe tract urothelia carcino-ma: current treatment and outcomes［J］.Urology，2012 79( 4) : 749-756.

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［5］曹会彦，易文发，刘智明，等.高海拔地区后腹腔镜与开放性肾癌根治术的对比研究［J］.临床泌尿外科杂志，2013，28( 4) : 310-312.

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［8］方冬，杨恺惟，李学松，等.腹腔镜治疗大体积肾癌的临床经验及与开放手术的比较［J］.现代泌尿外科杂志，2013，18( 6) : 553-556.

［9］熊丙建，唐明忠，江铎，等.后腹腔镜与开放手术行肾及肾上腺肿瘤切除临床对比研究［J］.中华临床医师杂志，2014，8( 5) : 820-824.

［10］曹友汉，庞国富，陈平锋，等.后腹腔镜肾癌根治术和开放手术的临床疗效比较［J］.现代诊断与治疗，2012，23( 10) :1597-1598.

［11］王立国，王冰峰，唐化勇，等.后腹腔镜肾癌根治术治疗T2期肾癌临床效果观察［J］.山东医药，2012，52( 3) : 98-99.

［12］徐洪，张华，刘青峰，等.后腹腔镜下肾脏切除术的应用效果观察［J］.山东医药，2011，51( 2) : 80-81.

［13］王林辉，徐遵礼，刘冰，等.腹腔镜和开放根治性肾切除术治疗T2期肾癌的临床疗效比较［J］.第二军医大学学报，2012，33 ( 2) : 186-190.

收稿日期:( 2014-11-26)

文章编号:1002-266X( 2015) 32-0087-02

文献标志码:B

中图分类号:R699.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.32.037