28例脑囊虫病手术治疗方法及效果分析

李储忠，刘春晖，宗绪毅，桂松柏，白吉伟，曹磊，王新生(北京市神经外科研究所，首都医科大学附属北京天坛医院，北京100050)

28例脑囊虫病手术治疗方法及效果分析

李储忠，刘春晖，宗绪毅，桂松柏，白吉伟，曹磊，王新生
(北京市神经外科研究所，首都医科大学附属北京天坛医院，北京100050)

摘要:目的总结脑囊虫病的手术治疗方法，并分析治疗效果。方法脑囊虫病患者28例，采用开颅显微镜下囊虫摘除术治疗6例、脑室-腹腔分流术( VP)治疗6例、第三脑室底造瘘术( ETV)治疗14例、单纯行内镜下脑室囊虫摘除2例。术后随访，观察治疗效果。结果术后出现颅内感染2例、头痛6例、一过性动眼神经麻痹2例、硬膜下积液1例、脑积水加重1例。出院后23例经12～84个月随访，临床症状、体征改善19例，无变化3例，死亡1例。采用开颅显微镜下囊虫摘除及单纯行内镜下脑室囊虫摘除患者的临床症状、体征均改善。行VP治疗的6例患者中，2例因分流管梗阻需再次手术治疗;行ETV治疗的14例患者中，6例因脑积水导致颅内压增高，症状缓解不理想，再次行VP治疗;再次治疗后症状、体征均改善。结论脑囊虫病根据囊虫部位及临床、影像学表现个性化选择手术治疗方案的治疗效果较好。

关键词:囊虫病;脑囊虫病;囊虫摘除术;脑室-腹腔分流术;第三脑室底造瘘术

Surgical treatment and effect analysis of neurocysticercosis in 28 cases

LI Chu-zhong，LIU Chun-hui，ZONG Xu-yi，GUI Song-bai，BAI Ji-wei，CAO lei，WANG Xin-sheng
( Beijing Neurosurgical Institute，Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100050，China)

Abstract:Objective To summarize the surgical treatment methods of the intracranial neurocysticercosis and to analyze the therapeutic effect.Methods Twenty-eight patients with intracranial neurocysticercosis who received surgeries were analyzed，including 6 cases of microscopic resection of cysticercosis，6 cases of ventriculoperitoneal ( VP) shunt，14 cases of third ventriculostomy ( ETV) and 2 endoscopic resection of cysticercosis.All patients were followed up and the therapeutic effect was observed.Results The perioperative complications were found，including 2 cases of intracranial infection，6 cases of headache，2 cases of transient oculomotor paralysis，1 case of subdural effusion and 1 case of heavy hydrocephalus.After a follow-up of 23 patients for 12-84 months，the clinical symptomatic improvement occurred in 19 cases，no change in 3 cases and 1 case of death.The clinical symptoms and signs were improved in patients who received microscopic resection of cysticercosis or simple endoscopic resection of cysticercosis.In the 6 patients receiving VP，2 patients had to receive another operation because of shunt obstruction.In the 14 patients receiving ETV，6 patients received VP shunts suffering from deterioration of hydrocephalus symptoms，and the symptoms and signs were improved after the second treatment.Conclusions According to the area of intracranial neurocysticercosis，clinical and imaging manifestations，the personalized choice of the surgical methods has the good effect.

Key words:cysticercosis; neurocysticercosis; resection of cysticercosis; ventriculoperitoneal shunt; third ventriculostomy

脑囊虫病是由猪肉绦虫的幼虫囊尾蚴寄生于中枢神经系统引起的疾病，是我国中枢神经系统寄生虫病中最常见的一种，临床表现多样，常引起严重病变，甚至危及生命。脑囊虫病治疗方式多样［1～3］，应根据囊虫部位、临床症状、脑室脑池通畅情况等个性化选择治疗方案。外科手术是治疗脑囊虫病的主要方法，其主要目的在于处理囊虫占位效应和脑积水症状［4］。2008年1月～2014年2月，我们采用手术治疗脑囊虫病28例，现将手术方法、效果及随访结

果报告如下。

1　临床资料

1.1基本资料脑囊虫病患者28例，均行头颅CT 和(或) MRI扫描明确诊断。其中男21例，女7例;年龄9～65岁，平均39.5岁;病程2周～30年，平均73.2个月。临床表现为不同程度头痛、头晕、恶心、呕吐18例，共济失调5例，癫痫发作8例，精神异常和痴呆5例，视力下降6例。24例合并不同程度脑积水。根据囊虫部位分为脑实质型3例、脑池和蛛网膜下腔型7例、脑室型6例、混合型12例。既往行后正中开颅囊虫摘除术1例，行脑室-腹腔分流术( VP) 2例。

1.2手术方法本组28例均行手术治疗，根据个体差异选择不同手术方法，手术均在神经内镜下进行。①采用开颅显微镜下囊虫摘除术治疗6例: 3例考虑肿瘤性病变; 1例第四脑室囊虫; 2例累及侧裂池、前纵裂池，有占位症状。根据囊虫部位选择开颅方式。②采用VP治疗6例:单纯行VP治疗3例，其中1例曾行后正中开颅第四脑室囊虫摘除术，术后脑积水; 2例术前影像学示基底池狭窄。内镜下囊虫摘除+ VP治疗3例，其中2例病变位于侧脑室; 1例曾行VP，予以更换已堵塞分流管。手术均采用侧脑室额角或枕角-腹腔分流。首先额部或枕部颅骨钻孔，然后取脐上中线旁腹直肌直切口，穿刺皮下隧道，埋设分流管;再切开硬膜，穿刺脑室，置入脑室端分流管，连接并固定脑室端分流管后打开腹腔，置入腹腔端分流管。③采用第三脑室底造瘘术( ETV)治疗14例:未累及脚间池和桥前池的脑室、脑池和脑实质混合型7例，累及脚间池和桥前池7例。其中ETV +内镜下囊虫摘除术13例，均为合并脑室扩张患者;单纯行ETV治疗1例，囊虫位于四叠体池、小脑上池、CPA分池，难以同期手术摘除囊虫。5例应用硬性内镜，9例应用硬性内镜+软性内镜。术中首先在内镜下探查侧脑室;然后行透明隔造瘘探查对侧侧脑室;再通过室间孔继续探查第三脑室，并行ETV;然后通过瘘口观察基底池;最后探查第三脑室后部，观察导水管上口，通过扩大的导水管上口探查第四脑室。硬性内镜和软性内镜联合应用时，首先应用硬性内镜完成上述操作;然后应用软镜进行全脑室探查，并通过第四脑室侧孔探查CPA池，摘除剩余囊虫。术中均应用乳酸林格液间断冲洗。④单纯行内镜下脑室囊虫摘除2例:囊虫均位于一侧侧脑室，其余脑室无扩张。

1.3围手术期处理围手术期给予抗癫痫药物、激素等对症支持治疗，无死亡患者。术中及术后1天常规应用抗生素，术后监测生命体征，术后当晚常规复查头颅CT，出院前复查头颅MRI。术后病情稳定1个月后，开始行驱虫治疗。驱虫方案:阿苯达唑18 mg/( kg·d)，10 d为1个疗程，视病情重复2～3个疗程。

1.4随访术后随访，随访时间截止至2015年2月参照文献标准判断临床症状、体征改善情况［1，2］。

2　手术效果及随访结果

术后出现颅内感染2例、头痛6例、一过性动眼神经麻痹2例、硬膜下积液1例。1例ETV +内镜下囊虫摘除术后脑积水加重，术后7 d行VP，术后感染，经抗感染治疗、腰大池置管引流并鞘内给药治疗1个月后好转出院。出院后23例经12～84个月随访，临床症状、体征改善19例，无变化3例，死亡1例(外院行CPA囊虫摘除术后围手术期死亡，具体死亡原因不详)。

采用开颅显微镜下囊虫摘除及单纯行内镜下脑室囊虫摘除患者的临床症状、体征均改善。6例行VP治疗患者中，2例因分流管梗阻需再次手术治疗。14例行ETV治疗患者中，6例因脑积水导致颅内压增高，症状缓解不理想，再次行VP治疗;其中7例未累及脚间池和桥前池的脑室、脑池和脑实质混合型脑囊虫病患者中，仅1例需要再次手术治疗7例累及脚间池和桥前池的脑囊虫病患者中，有5例需再次手术治疗，再次治疗后症状、体征均改善。

3　讨论

脑囊虫病是中枢神经系统最常见的寄生虫病按照囊虫发生部位可分为脑实质型、脑池和蛛网膜下腔型、脑室型、混合型。脑实质型脑囊虫病首选药物治疗，美国神经病学会脑实质型脑囊虫病治疗指南推荐，阿苯达唑联合地塞米松或泼尼松治疗成人或儿童神经系统囊虫病，既可降低活动性病灶数量( B级证据)，又可减少长期痫性发作( B级证据)［5］。但对于有占位症状的患者，需手术切除病变后再行驱虫治疗。本组因占位症状而行开颅显微手术切除的脑实质型脑囊虫病患者，术前疑诊肿瘤性病变，病理确诊脑囊虫，术后行驱虫治疗效果良好。开颅显微手术切除同样适用于有占位症状的脑池、蛛网膜下腔型脑囊虫病，或者囊虫位于第四脑室、小脑上池等神经内镜难以到达部位的患者。

脑室、脑池型脑囊虫病易合并脑积水［6，7］。因为囊虫位于脑室或脑池中，阻断了脑脊液的循环通路，或因为囊虫坏死诱发脑室炎或蛛网膜炎症合并脑积水。对于脑室型脑囊虫病，美国微生物学会指南建议该类型伴有脑积水时首选神经内镜手术取

虫［8］。本组脑室型囊虫病均选择在药物治疗前行内镜下取虫+ ETV。在药物治疗前取虫可以减少药物治疗后虫体死亡导致的炎症反应，尤其是导水管附近或第四脑室出口附近囊虫，其死亡导致瘢痕形成可引起中脑导水管狭窄或脑室出口狭窄，加重脑积水。因此，取虫的同时行ETV可以重建脑脊液循环通路，治疗脑积水。术中应行全脑室及基底池探查，以免遗漏因为脑脊液压力变化而移位的囊虫［9］。对于第四脑室内囊虫探查应当格外小心，术前应行头颅MRI检查，只有室间孔、导水管扩张或第四脑室管膜没有强化的患者，方可考虑囊虫探查及摘除;术中在通过导水管时应避免损伤周围重要的结构［9］。本组9例首先应用硬性内镜探查脑室并行ETV和透明隔造瘘，然后应用软性内镜进行全脑室探查，软镜在探查脑室时可减少对脑组织的牵拉，同时可探查硬性内镜难以到达的双侧脑室枕角、颞角及第四脑室。但软镜成像清晰度低于硬镜，同时操作通道细长，进出器械及冲水效率低，仅能应用低功率的单极电凝，对于术中出血等特殊情况的处理较为困难，硬性内镜和软性内镜的联合应用能够提高手术效率。

截止到2015年2月，本组14例ETV治疗中8例效果较好，治疗有效率低于ETV治疗脑积水手术的总体有效率［10～12］，其中7例累及脚间池和桥前池的脑室、脑池和脑实质混合型囊虫病患者中仅1例需要再次手术治疗，但7例累及脚间池和桥前池的脑囊虫病患者中有5例需再次手术治疗。主要原因是脚间池和桥前池作为第三脑室底瘘口脑脊液流动的主要通道，如有囊虫存在，容易导致蛛网膜下腔粘连，即使当时囊虫摘除干净，但再次粘连的可能性仍较普通脑积水高。因此，对于累及脚间池和基底池的脑囊虫病，行VP解决脑积水症状是可行的，尤其是术前影像学所见脚间池和基底池狭窄甚至闭塞，ETV治疗很难有效的患者。对于脑室内粘连的患者，如单纯行内镜手术打通分隔，一旦脑室缩小容易再次粘连，导致手术失败;应内镜下摘除囊虫、打通脑室内分隔，同时在梗阻的颞角和枕角等部位放置分流管。

分流手术并发症较多，如分流管梗阻、过度引流、裂隙脑室综合征、硬膜下血肿等。脑囊虫病患者脑脊液的蛋白水平因炎症存在而显著升高，容易导致分流管堵塞。文献报道，脑囊虫导致的继发性脑积水因分流管梗阻需要更换分流管者十分常见，且其50%以上的围手术期并发症与更换分流管有关［8］。另外，脑囊虫病患者因反复发作的炎性反应，导致基底池、蛛网膜下腔闭塞，脑顺应性下降，对于颅压的耐受性差，选用可调压分流管能提高分流有效率。本组1例曾行VP，更换已堵塞分流管后症状好转。

开颅显微手术相对简单，主要风险在于处理第四脑室病变时对脑干的损伤。内镜下手术的主要风险是血管损伤，如透明隔前静脉、丘纹静脉、基底动脉及其分支等，尤其是ETV时可能损伤基底动脉而导致严重后果［13～15］。探查第四脑室病变时，内镜向后方探查，易挫伤室间孔周围静脉引起出血。因此，对于需同时行ETV和第三脑室后病变活检的患者，脑室穿刺点应适当前移，以兼顾ETV和活检操作。因为脑室炎、脑膜炎的存在，囊虫与周围神经、血管等常存在粘连，术中应仔细操作，切不可盲目牵拉分离囊虫术后所有患者需给予后续药物驱虫治疗，治疗期间虫体死亡后可引起严重的炎症反应，导致症状加重，如频繁的癫痫发作、颅内压增高等，需要给予抗癫痫及激素抗炎等对症治疗。

总之，治疗脑囊虫病应根据囊虫部位及患者临床、影像学表现个性化地选择手术方式和治疗方案神经内镜手术治疗合并脑积水的脑囊虫病患者有其独特的优势，在对脑室系统及基底池探查取虫的同时治疗脑积水，手术创伤小、恢复快，可减少分流管的放置率，减少手术并发症的发生。

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收稿日期:( 2015-01-12)

通信作者:王新生，E-mail: xshwang@126.com

基金项目:卫生部科教司卫生公益性行业科研专项资助项目( 200902004)。

文章编号:1002-266X( 2015) 32-0037-04

文献标志码:B

中图分类号:R532.33

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.32.014