血栓弹力图指导下应用低分子肝素钙预防高血压脑出血术后DVT效果观察

王涛(聊城市第三人民医院，山东聊城252000)

血栓弹力图指导下应用低分子肝素钙预防高血压脑出血术后DVT效果观察

王涛
(聊城市第三人民医院，山东聊城252000)

摘要:目的探讨血栓弹力图( TEG)对高血压脑出血术后应用低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成( DVT)的指导效果。方法将106例高血压脑出血手术患者随机分为观察组和对照组各53例。两组均行常规治疗和护理，观察组同时进行TEG监测，当TEG参数异常时给予低分子肝素钙4 100 IU腹部皮下注射，1次/d，至TEG参数正常为止，监测时间为3个月。记录两组DVT发生情况及出血症状。结果观察组DVT发生率为5.7% ( 3/53)，均位于远端静脉，发生于术后( 5±2) d;对照组DVT发生率为26.4%( 14/53)，其中9例位于远端静脉、5例位于髂股静脉，发生于术后( 11±2) d;两组DVT发生率比较，P＜0.05。两组均未出现出血症状。结论TEG指导下对高血压脑出血患者术后应用低分子肝素钙能降低DVT发生率，且不会增加出血风险。

关键词:高血压性脑出血;血栓弹力图;低分子肝素钙;深静脉血栓形成

高血压脑出血患者术后多伴发下肢深静脉血栓形成( DVT)，若不能及时诊断和处理，会影响患者肢体功能恢复甚至会引起死亡。低分子肝素钙抗凝治疗是预防DVT的常用方法，但高血压脑出血患者应用低分子肝素钙易引起出血。血栓弹力图( TEG)是监测机体凝血、纤溶过程及血小板功能的一种方法，可快速、准确地监测患者的凝血功能［1］。TEG参数主要有静脉血反应时间( R)、凝固时间( K)、血栓最大幅度( Ma)和凝固角(α)，R值反映从凝血系统启动到纤维蛋白凝块形成之间的时间; K值相当于凝血酶生成时间，反映凝血块的形成速度; Ma值反映血栓的最大坚固度，其数值与纤维蛋白原含量及血小板数量、质量有关;α值评估纤维蛋白块形成及凝块加固的速度，反映纤维蛋白原功能。2011年3月～2013年6月，我们对高血压脑出血患者术后进行TEG检查，监测上述参数并指导临床应用低分子肝素钙，观察其对DVT的预防作用。

1　资料与方法

1.1临床资料选择同期聊城市第三人民收治的高血压脑出血患者106例，其中男69例，女37例;年龄35～78岁，平均60.2岁;高血压病史6～26年，平均13.8年;均服药控制血压，发病时血压平均196/117 mmHg;头颅CT检查显示基底节区出血59例，丘脑出血32例，脑叶出血7例，小脑及脑干出血8例;出血量12～120 mL，平均64.6 mL;均行手术治疗，血肿清除并去骨瓣术44例，血肿穿刺引流及脑室外引流术62例。纳入标准:①均经头颅CT检查证实为脑出血;②均有高血压及动脉粥样硬化病史;③无血液系统疾病及肝肾功能损害;④无出血倾向，发病前6个月内未服用过抗凝药物。排除脑动脉瘤、脑动静脉畸形者。将患者随机分为观察组及对照组各53例，两组一般资料均具有可比性。

1.2 TEG监测及指导用药方法两组术后均行常规治疗;采取常规物理措施预防DVT:术后鼓励患者尽早主动或被动活动患肢，避免穿刺肢体尤其是瘫痪侧肢体静脉输液，联合使用弹力袜和间歇性空气压缩装置等。观察组每两天于清晨采集空腹静脉血，并于采血后2～4 h内采用美国产Haemoscope 5000 series血栓弹力图仪记录各参数数据，即R值(正常参考范围5～10 min)、K值(正常参考范围1～3 min)、Ma值(正常参考范围50～70 mm)和α 值(正常参考范围53°～72°) ;术后第3天起参照TEG监测结果，当R值＜5 min、K值＜1 min、Ma值＞70 mm、α＞72°中的5项至少存在1项时，给予低分子肝素钙4 100 IU腹部皮下注射，1次/d，至达到TEG正常参考数值为止，监测时间为3个月。

1.3两组DVT发生情况及出血症状观察两组术后均参照Bellosta等［2］的方法判断DVT发生情况(发生率、发生部位及时间)，观察出血症状(皮肤黏膜自发性出血，或微小血管轻微创伤出血不易自行停止)。

1.4统计学方法采用SPSS18.0统计软件。两组

DVT发生率比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

观察组DVT发生率为5.7% ( 3/53)，均位于远端静脉，发生于术后( 5±2) d;对照组DVT发生率为26.4%( 14/53)，其中9例位于远端静脉、5例位于髂股静脉，发生于术后( 11±2) d;两组DVT发生率比较，P＜0.05。两组均未出现出血症状。

3　讨论

高血压性脑出血发病后一般可在半小时内形成血肿，6 h左右出血停止，具有起病快、发展迅速的特点;及时清除血肿、降低颅内压可减少继发性损害，并改善预后［3］。患者术后多伴有中枢神经系统功能紊乱，加上脑出血应激、术后卧床、肢体瘫痪、手术创伤等原因，易发生DVT［4，5］。临床对高血压性脑出血患者术后均采取物理预防措施疗;对于已经出现DVT者，多经验性给予肝素治疗，不仅应用疗程无客观依据、缺乏有效指标的指导，同时也增加了患者的出血风险。

低分子肝素钙是一种由普通肝素解聚制备而成的药物，具有抗凝血和辅助溶解血栓的作用;其抗凝血因子Ⅹa活性强，而对凝血酶及其他凝血因子影响不大［6］;其选择性抗凝血性比值一般为1.5～4.0(普通肝素为1.0左右)，既能保证抗血栓作用，又可降低出血风险［7，8］。TEG作为一种动态检测血液凝血过程的分析处理设备，能完整地检测从凝血开始至血块形成及稳定的整个过程，评估凝血级联反应中凝血因子、血小板及其他各种血液成分间的相互作用，是整体评价凝血功能的最有效手段［9，10］。本研究根据TEG监测结果指导低分子肝素钙的应用，结果显示，观察组DVT发生率显著低于对照组，两组均未出现出血症状，说明在TEG指导下应用低分子肝素钙能降低DVT发生率，且不会增加出血风险。

但是，TEG监测亦存在一些局限性，如常规TEG多在37℃下进行，难以检测低体温状态下的凝血状况，不适用于某些心血管手术中凝血指标的检测［11］;常规TEG不可用于采用抗血小板治疗的患者［12］，也无法反映尿毒症患者由于血小板和血管内皮相互作用异常所导致的血小板功能障碍。

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收稿日期:( 2014-12-26)

文章编号:1002-266X( 2015) 32-0046-02

文献标志码:B

中图分类号:R743

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.32.018