小骨窗经外侧裂岛叶入路血肿清除术治疗高血压脑出血效果观察

2015-04-04李克和黄录茂雍成明安徽医科大学附属巢湖医院安徽巢湖238000

山东医药 2015年36期

李克和，黄录茂，雍成明(安徽医科大学附属巢湖医院，安徽巢湖238000)

李克和，黄录茂，雍成明
(安徽医科大学附属巢湖医院，安徽巢湖238000)

摘要:目的探讨小骨窗经外侧裂岛叶入路血肿清除术治疗高血压脑出血的临床效果。方法53例HICH患者，均为基底节区出血。均于发病6 h内行微创手术治疗，其中行小骨窗经外侧裂岛叶入路手术30例(外侧裂组)，小骨窗经颞叶皮质入路手术23例(皮层组)。比较两组术后1天血肿清除及再出血情况;术后1个月行格拉斯哥预后评分(GOS)评价近期疗效;术后6个月行日常生活能力量表(ADL)评分评定远期疗效。结果外侧裂组、皮质组血肿清除＞95%者分别为28例、15例(P＜0.05)，再出血分别为1例、6例(P＜0.05)。两组术后1个月GOS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。术后6个月外侧裂组ADL分级为Ⅰ级者明显多于皮质组(P＜0.05)。结论小骨窗经外侧裂岛叶入路手术治疗HICH效果优于小骨窗经颞叶皮质入路手术。

关键词:高血压脑出血;小骨窗显微手术;外侧裂岛叶入路;颞叶皮质入路;基底节区

高血压脑出血是指继发于高血压的原发于脑实质内的出血性疾病［1］，具有发病率高、病情进展快、致死率和致残率高等特点［2］。基底节区是出血的最常见部位，约占70%。近20年来，显微手术的优点为手术创伤小、手术时间短，患者病死率低［3～5］，目前在HICH的治疗中应用广泛。小骨窗手术属于显微手术，又称“锁孔”手术，特别适合于基底节区出血或出血部位表浅者，其传统的手术入路为经颞叶皮质入路。本研究探讨观察小骨窗经外侧裂岛叶入路治疗HICH的手术效果。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2006年4月～2014年3月安徽医科大学附属巢湖医院神经外科诊治的HICH患者53例，其中男34例、女19例;年龄54～68(60.5 ±6.5)岁;高血压史2～20(6±1.5)年;左侧基底节区出血25例、右侧基底节区出血28例，出血量为31～47(39.5±5.3)mL。术前均未发生脑疝，GCS 为6～13(9±3.0)分，意识状况均为Ⅱ、Ⅳ级;血压均维持在120～160/70～90mmHg。除外颅内动脉瘤、脑血管畸形等疾病所致颅内出血，以及伴有凝血功能异常、器官功能衰竭等手术禁忌证者。将53例患者随机分为外侧裂组30例、皮层组23例，两组性别、年龄、出血量等资料具有可比性。

1.2治疗方法两组均于发病6 h内行显微手术清除基底节区血肿。皮层组手术采用小骨窗经颞叶皮质入路:气管插管全身麻醉，根据头颅CT确定血肿位置和手术切口，采用4～5 cm直切口，铣刀铣出直径为2.5～3.0 cm的小骨窗，十字形切开硬膜;于颞上回或颞中回皮质先行微创血肿穿刺术，抽出部分血肿减压后，沿穿刺方向造0.5 cm×1.0 cm瘘口，湿脑棉保护脑组织，显微镜下向深处造瘘［6］，术中注意保护血管;到达血肿腔清除血肿后，生理盐水反复冲洗血肿腔，检查有无细小出血点，低电流电凝止血，直到冲洗的生理盐水变得澄清为止，血肿腔内予以止血纤维或明胶海绵覆盖;留置血肿腔引流管(3～5d拔除)，分层关颅。术中注意血压变化，嘱咐麻醉师配合稳定血压。外侧裂组手术采用经外侧裂岛叶入路:气管插管全身麻醉后，翼点入路，额颞部行长4～5 cm弧形或直行切口，铣刀铣下骨瓣，形成约2.5 cm×3.0 cm小骨窗，四周悬吊硬脑膜后，十字型切开硬脑膜;显微镜下采用侧裂额侧入路在外侧裂蛛网膜上做一小切口，排放脑脊液，缓慢钝性分离外侧裂处脑组织外粘连的蛛网膜和解剖血管外包膜，并用湿脑棉隔离保护外侧裂血管，如侧裂静脉、大脑中动脉及其分支小血管;继续用显微神经剥离子剥离侧裂沟，暴露岛叶后，选择岛叶表面无血管区穿刺确定血肿腔，双极电凝烧灼岛叶皮质切开岛叶，进入血肿腔，清除血肿，生理盐水反复冲洗血肿腔，明确微小的出血部位，以低功能电凝彻底止血，确定无活动性出血后创腔贴敷止血纱布;严密缝合

硬脑膜后根据术后颅内压情况决定是否复位骨瓣，常规关颅。

1.3术后处理两组术后均控制血压，维持在110～140/60～90mmHg;应用20%甘露醇减轻脑水肿，降低颅内压;定期复查头颅CT，了解血肿清除情况、有无再次出血及水肿等;预防肺部感染、尿路感染、应激性消化道溃疡等并发症发生，注意电解质、血糖变化;尽早进行康复支持治疗。

1.4疗效判定①术后第1天复查头颅CT，观察血肿清除及再出血情况。②术后1个月时行采用GOS评价近期疗效: 1分为死亡; 2分为几乎无反应，植物状态; 3分为意识清醒，日常生活需要他人照料，严重残疾; 4分为可独立生活，中度残疾; 5分为能正常生活，恢复良好。③术后6个月时行日常生活能力量表(ADL)评分判定远期疗效:Ⅰ级为完全恢复日常生活能力，Ⅱ级为部分恢复或可以独立生活，Ⅲ级为需人帮助才能行走，Ⅳ级随访情况为卧床但保留意识清醒，Ⅴ级为植物状态。

1.5统计学方法采用SPSS16.0统计软件。计数资料比较采用χ2或秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组均顺利完成手术。术后第1天复查头颅CT显示:外侧裂组血肿清除＞95% 28例、75%～95% 2例，皮质组分别为15、8例，外侧裂组血肿清除＞95%的例数多于皮质组(P＜0.05);外侧裂组再出血1例，皮质组6例，外侧裂组再出血例数少于皮质组(P＜0.05)。

术后随访6个月，术后1个月死亡2例，每组1例，1例死于肺部感染; 1例合并心脏病、糖尿病，因中枢性循环衰竭而死亡。

外侧裂组术后1个月GOS评分为5、4、3、2、1分分别为12、9、7、1、1例，皮质组分别为5、7、8、2、1例，两组比较，P＞0.05。外侧裂组术后6个月ADL分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级分别为13、8、6、1、1例，皮质组分别为4、6、5、5、2例，外侧裂组Ⅰ级者明显多于皮质组(P＜0.05)。

3　讨论

HICH出血部位最常见于基底节壳核区，占HICH的60%～70%［7］。基底节区脑出血小骨窗手术通常采用传统的经颞叶皮质入路。该入路术中需切开颞上回或颞中回皮质，因手术从正常脑组织造瘘进入血肿腔，故易损伤正常脑组织;同时造瘘需要脑压板长时间持续牵拉，有时需要电凝闭塞微小血管，易导致脑压板切割伤或局部脑组织缺血，加重神经功能缺失，甚至可能引起永久性神经功能缺损，出现偏瘫、语言功能障碍、癫痫等。该入路手术术中为避免过度牵拉脑组织寻找出血点引起的新损害，碰到小的渗血通常采用止血材料压迫止血，术后再出血发生率较高。小骨窗经外侧裂岛叶入路利用脑部的自然解剖间隙［8］，通过最短的切开路径进入血肿腔，显微镜下清除血肿、止血［9］;显微镜下可准确分离侧裂脑血管，脑血管损伤发生率低［10］。该术式术中分开外侧裂至关重要，对手术者的技术要求较高。高志波等［11］报道，对于基底节区HICH患者，小骨窗经外侧裂岛叶入路手术效果优于经颞叶皮质入路。因为经外侧裂岛叶入路较经颞中回皮质入路进入血肿腔距离短，侧裂解剖后岛叶皮层距离血肿最近，切开岛叶皮层即可见到血肿;不需破坏皮质功能区及深部脑组织，对语言中枢及视束等重要功能区无附加损伤;由此入路分离解剖外侧裂，释放脑脊液，既可降低颅内压，又能充分暴露手术视野，准确、快速清除脑内血肿;此入路更接近支配基底节区的穿支血管，距出血血管最近，容易显露并控制出血点，清除血肿更为彻底，电凝止血更为可靠，再出血发生率低，有利于术后神经功能恢复［12］。该入路术式术中分开外侧裂至关重要，对手术者的技术要求较高;手术时间相对较长，不利于快速减压［13］。

手术清除血肿率和术后再出血情况是评价脑出血手术效果的重要指标。有学者认为，术中不必追求清除全部血凝块［14］;但亦有人认为，清除血肿越彻底继发性损害越轻，恢复越好［15］。本研究术后第1天复查头颅CT示，外侧裂组血肿清除＞95% 28例、75%～95% 2例，皮质组分别为15、8例，外侧裂组血肿清除＞95%的例数多于皮质组;外侧裂组术后6个月ADL分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级分别为13、8、6、1、1例，皮质组分别为4、6、5、5、2例，外侧裂组Ⅰ级者明显多于皮质组。外侧裂组再出血1例，皮质组6例，外侧裂组再出血例数少于皮质组。两组术后1个月GOS评分差异无统计学意义，但术后6个月外侧裂组ADL分级为Ⅰ级的例数明显多于皮质组。上述结果提示，小骨窗经外侧裂岛叶入路手术治疗HICH的效果优于小骨窗经颞叶皮质入路手术;清除血肿越彻底，患者远期预后越好、术后再出血率越低。

参考文献:

［1］Qureshi AI，Mendelow AD，HanleydF.Intracerebral haemorrhage ［J］.Lancet，2009，373(9675): 1632-1644.

［2］Butcher K，Laidlaw J.Current intracerebral hemorrhageman-agement［J］.J Clin Neurosci，2008，10(2): 158-167.

［3］梁玉敏，马继强，曹铖，等.自发性脑出血的治疗:适应证、时机和方式［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2014，19(8): 337-340.

［4］林海峰，白冬松，佟强，等.外科治疗高血压脑出血个体化手术人路选择［J］.中华神外科杂志，2014，30(5): 497-499.

［5］陈东亮.高血压脑出血手术治疗的进展［J］.中国临床神经外科杂志，2011，16(6): 379-381.

［6］汪亮，黄录茂，雍成明，等.小骨窗显微手术治疗基底节区高血压性脑出血最佳时机的选择［J］.解剖与临床杂志，2013，18(4): 305-308.

［7］赵宏祥，王中，吴瑜，等.超早期经外侧裂入路显微手术治疗高血压壳核出血［J］.山东医药，2009，49(2): 48-49.

［8］邵鸿飞，杨维明，曹英肖，等.不同手术方式治疗高血压脑出血的临床对比［J］.中国老年学杂志，2015，35(1): 41-43.

［9］夏咏本，李爱民，颜士卫，等.侧裂-岛叶入路小骨窗血肿清除术治疗基底节区高血压脑出血［J］.山东医药，2011，51(26): 62-63.

［10］李志立.重症高血压脑出血患者的手术时机和手术方式与疗效的关系［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16(15): 34-35.

［11］高志波，钱令涛，陈彬，等.经脑沟裂入路治疗高血压基底核脑出血［J］.中华解剖与临床杂志，2014，19(2): 121-125.