后外侧入路手术在三踝关节骨折患者中的应用

付解辉，张玉富，王金辉，赖良鹏，姚粤峰，武勇(北京积水潭医院，北京00035;2邵武市立医院)

后外侧入路手术在三踝关节骨折患者中的应用

付解辉1，2，张玉富1，王金辉1，赖良鹏1，姚粤峰1，武勇1
(1北京积水潭医院，北京100035;2邵武市立医院)

摘要:目的探讨后外侧入路在三踝关节骨折患者手术中的应用效果。方法选择三踝关节骨折患者23例，均采取后外侧入路同时固定后踝、外踝骨折，联合内侧入路固定内踝骨折。记录手术时间、术中出血量;术后随访，记录骨折愈合情况;末次随访时进行美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分，记录踝关节疼痛及创伤性关节炎的发生情况。结果本组23例手术时间45～150min，平均85min;术中出血量＜80mL。术后随访18～30个月，平均19个月;患者伤口均为一期愈合，无内固定松动及断裂，骨折均愈合;骨折愈合时间为10～15周，平均12.5周。末次随访时患者AOFAS踝-后足评分为88～100分，平均94分，均无踝关节疼痛及创伤性关节炎表现。结论在三踝关节骨折手术治疗中采取后外侧入路可同时处理后踝、外踝骨折，临床效果较好。

关键词:踝关节骨折;骨骼手术;骨折固定术;后外侧入路

三踝关节骨折占所有踝关节骨折发病率的7%，通常对后踝骨折累及超过25%关节面的患者采取手术治疗［1～4］。踝关节接触面积的减少直接影响其稳定性，故后踝骨折解剖复位对保持踝关节的稳定性十分重要［5，6］。传统手术治疗过程中，后踝骨折多采用跟腱内、外侧小切口部分显露、间接复位，此种间接复位方法是在透视机下进行操作的，增加了后踝复位不良的可能性。改良的后外侧腓骨-跟腱中线入路由Huber等［7］首先报道，选用腓骨肌与拇长屈肌间隙显露后踝骨折，其应用效果临床报道较少。2010年1月～2011年12月，我们对23例三踝骨折患者采取后外侧入路同时固定后踝、外踝骨折，联合内侧入路固定内踝骨折，并随访观察治疗效果。现报告如下。

1　资料及方法

1.1临床资料选择北京积水潭医院收治的三踝关节骨折［5］患者23例，其中男11例，女12例;年龄24～68岁，平均46岁;左侧12例，右侧11例;致伤原因:摔倒扭伤17例，交通伤2例，重物砸伤2例，高处坠落2例;根据Lauge-Hansen踝关节骨折分型［2］分为旋后外旋型14例，旋前外展型3例，旋前外旋型6 例;伤后24 h内就诊者12例，2～4d就诊者11例。1.2治疗方法患者急诊就诊时予轻柔手法复位，采用衬垫良好的石膏夹板，抬高患肢、消肿处理，完成各项术前检查，待肿胀消退，出现“皮纹征”时行后外侧入路手术治疗。患者取半侧卧位或者“半漂浮体位”，采用联合椎管内麻醉，固定顺序是外踝、后踝、内踝，必要时行下胫腓螺钉固定;于外踝和跟腱中点行纵向切口，注意保护切口前外侧的小隐静脉和腓肠神经;将腓骨长短肌腱向前外侧牵开，拇长屈肌牵向内侧;为了更好地暴露视野，可以将拇长屈肌在腓骨起点做一定的剥离。将腓骨长短肌腱牵向后方，直视复位腓骨骨折端，后外侧钢板固定外踝。腓骨固定后可发现后踝三角骨块基本复位，如果术前踝关节CT检查显示关节腔内无游离骨折碎块，可以直接将后踝骨折块复位，复位参照物为后踝三角骨块的尖顶端及边缘;如术前CT检查显示关节腔内存在游离骨折碎块或后踝骨折块前方有所谓的第四块骨折块者，为方便显露及清除碎骨块，应先固定后踝。可将后踝三角骨块内外侧边缘稍做游离，将骨块向远端翻开，通过骨块间隙暴露可发现并取出无法复位的小骨片，也可通过此间隙将带关节软骨的较大骨折块复位。选用直径4.0mm或3.0mm的空心螺钉固定后踝，根据骨折块大小选择1～2枚螺钉固定，对于骨质疏松明显的老年患者可选用后侧抗滑钢板固定。术中C型臂X线透视，确保后踝、外踝解剖复位，无螺钉进入关节腔。内踝常规切口，以2枚空心螺钉固定。对于三踝固定完成后仍有下胫腓分离者，行下胫腓的螺钉固定。术后24 h内常规使用抗生素预防感染，均未行石膏固定。术后早期行踝关节主动伸、屈功能锻炼，8周左右保护下部分负重行走。

1.3疗效观察记录手术时间、术中出血量。术后

随访，记录骨折愈合情况;末次随访时进行美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分［4］，记录踝关节疼痛及创伤性关节炎的发生情况。

2　结果

本组23例手术时间45～150min，平均85min;术中出血量＜80mL。术后随访18～30个月，平均19个月;患者伤口均为一期愈合，无内固定松动及断裂，骨折均愈合;骨折愈合时间为10～15周，平均12.5周。末次随访时患者AOFAS踝-后足评分为88～100分，平均94分，均无踝关节疼痛及创伤性关节炎表现。

3　讨论

Gardner等［8］通过生物力学实验证明，合理的后踝固定不仅可以增加下胫腓关节的稳定性，还可以降低下胫腓螺钉的使用率。Wilson等［9］研究发现，如果后踝骨折块未能进行有效固定，极易导致距骨后外侧半脱位，提示临床上高度重视后踝骨折块的处理。因此，三踝骨折的重点在于对后踝骨折的处理上。

后内侧入路适用于偏内侧后踝骨折，不仅在骨折显露及关节面直视方面存在问题，而且存在胫神经、血管损伤的可能［10］。因此，本研究采取后外侧入路同时固定后踝、外踝骨折，联合内侧入路固定内踝骨折。后外侧入路的优点为:①手术路径短，软组织损伤小，可充分显露后踝骨折(尤其是偏外侧型后踝骨折)，一个切口可同时处理后踝及外踝骨折。②腓骨肌由腓总神经支配，拇长屈肌由胫神经支配，两神经界面之间的手术入路对肌腱、肌肉的功能影响最小。③腓骨后外侧入路软组织覆盖好、血运丰富，便于切口愈合，且切口并不直接位于腓骨内固定物的表层，可减少局部软组织并发症的发生。本组术后切口均为一期愈合。④可探查下胫腓后和骨间韧带的连续性，并评估下胫腓稳定性，为是否行下胫腓螺钉固定提供参考。⑤降低下胫腓螺钉使用率，减少其使用引起的并发症。⑥老年骨质疏松患者内固定易失效，需使用腓骨后方及后踝抗滑钢板，降低内固定失效率。而后外侧入路可为钢板植入提供良好显露，从而减少手术时间。本组手术时间为45～150min，平均85min，明显低于以往报道。

经腓骨后外侧入路也有不足之处:①后外侧入路患者通常取俯卧位，内踝显露及固定常给术者操作带来一定困难，需助手屈膝内旋辅助显露，但有时仍显露困难。本组均采用半侧卧位或者“半漂浮体位”，完成后踝、外踝固定后患者取半仰卧位，助手屈膝外展外旋髋关节，有利于内踝固定的显露。②后外侧入路显露过程中有损伤腓肠神经、小隐静脉、腓动脉分支的可能，尤其在二次取内固定时容易发生以上并发症。因此要求术者必须熟悉此入路的解剖，尤其注意腓肠神经的保护，以免术后形成神经瘤，影响手术疗效。③有研究报道，后外侧入路有导致拇长屈肌腱、腓骨肌腱的粘连、无菌性炎症的可能，并可引起踝关节后外侧疼痛及拇趾屈曲畸形［10］。Weber等［11］研究发现，30%的患者经后外侧入路治疗后置钢板腓骨长肌腱有磨损，从而导致踝痛，其中有43%的患者术后需取出内固定。

总之，在三踝关节骨折手术治疗中采取后外侧入路安全、有效，在处理后踝、外踝骨折的同时，可直视复位并牢固固定后踝，为获得无痛、功能良好的踝关节提供基础。本研究样本量小，还需要更大样本量进一步对腓骨后外侧入路的疗效进行评价，同时需要更长时间的随访证实。此外，本研究缺乏与传统手术方法在手术指佂、手术时间、手术疗效及并发症的比较，将在后期工作中逐步完善。

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收稿日期:( 2015-04-01)

文章编号:1002-266X(2015)36-0075-02

文献标志码:B

中图分类号:R687.3

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.36.030