单孔单通道后腹腔镜下肾囊肿去顶术的临床疗效观察

陕西省榆林市中医医院泌尿外科(榆林 719000)

贺利明 赵 慧 王善龙 张永升 韩 胜 杜凌云

单孔单通道后腹腔镜下肾囊肿去顶术的临床疗效观察

陕西省榆林市中医医院泌尿外科(榆林 719000)

贺利明 赵 慧 王善龙 张永升 韩 胜 杜凌云

目的：探讨单孔单通道后腹腔镜下肾囊肿去顶术的方法及临床疗效。方法：选择我院肾囊肿患者63例，采用单孔单通道后腹腔镜进行治疗，分析其疗效。结果：63例肾囊肿患者均顺利完成手术，术中无腹膜损伤，术后无大量出血。手术时间30～110min，平均45±12min。术中出血5～25ml，平均13.2±4.5ml，尿管拔除时间1～2d，术后引流管拔除1～4d。术后3例出现皮下气肿，1～2d自行吸收，无其他围手术期并发症。术后住院时间3～6d，平均4.2±0.7d，术后随访6～24个月，平均12.3±4.4个月，未见囊肿复发，临床症状均有所好转。结论：单孔单通道后腹腔镜下肾囊肿去顶术可明显缩短手术时间，减少术后并发症，降低术后复发等优点。

肾囊肿是泌尿外科的常见疾病之一，其发病率常随年龄逐渐增加[1]。单纯性肾囊肿的偶发几率较多，双侧极少，无症状的单纯性肾囊肿一般无需治疗，但其常伴血尿、发热、高血压、腰痛，与恶性肿瘤常难以鉴别，需进行手术治疗[2]。传统手术切口损伤较大，术后切口愈合缓慢，疼痛明显。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜下肾囊肿去顶术以损伤较小，并发症少等优点受到临床广泛关注[3]。后腹腔镜路径手术较经腹腔路径的腹腔镜手术术后肠道功能恢复较快，疼痛明显减轻[4]。我院近几年成功开展单孔单通道后腹腔镜下肾囊肿去顶术效果满意，现报告如下。

资料与方法

1 临床资料 选取我院自2009年9月至2013年9月收治的肾囊肿患者63例，均符合入选标准：所有患者均经B超、CT或IVU检查明确诊断，肾囊肿直径≥4.0cm，可伴腰痛、腰酸、血尿、高血压等临床症状，排除合并感染及多房肾囊肿，肾盂旁肾囊肿等。其中男39例，女24例。年龄29～73岁，平均45.6±10.2岁。左侧35例，右侧26例，双侧2例，上极18例，中部20例(外侧9例，腹侧5例，背侧6例)，下极25例。2例双侧囊肿均位于中部。单发肾囊肿57例，多发肾囊肿6例。肾囊肿大小4.1～12.7cm，平均6.4±2.9cm。主要临床表现为腰痛28例，血尿(包括镜下血尿)11例，无明显临床症状体检时发现24例。

2 手术方法 气管插管全麻后留置尿管。患者取健侧卧位，略垫高骨盆部。根据术前CT等相关影像学检查确定囊肿的位置，选择距囊肿位置较近的穿刺点，需避开囊肿顶部，于腋前线至肩胛中线，肋缘下至髂脊上部位选择穿刺点，横行切开约1cm，通过直接穿刺法建立后腹腔间隙。气腹针插入腹膜后间隙，充入适量CO2，穿入10mm套管后置入水囊，充入100～200ml水扩张腹膜后腔，维持约5min后退出。气腹压力维持在1.6～2.0kPa，置入腹腔镜。根据术前确定囊肿的位置，打开Gerota筋膜，小心分离至囊肿的外侧边缘或下方边缘，切开囊肿壁吸出囊液，沿与肾实质交界处逐步分离，余囊肿顶部周围组织不进行分离，靠近囊肿边缘切断囊壁。因囊肿顶部周围组织未分离，在气腹压力下，囊肿不塌陷，将腹腔镜深入囊肿内，仔细观察囊肿壁内部，如有可疑癌变组织送入病理活检，观察囊肿壁与肾实质交界，于靠近肾实质边缘0.3～0.5cm处应用电钩勾起囊壁并切除，逐步环切囊肿壁一周，如出血及时应用电凝止血。多发囊肿患者应先处理靠近穿刺孔的囊肿，按上述方法逐个切除。术中应注意避免损伤肾盂及肾蒂血管，术后留置引流管，如术中出血量<10ml可不置引流管，缝合切口。囊肿壁送病理检查。术后第1年每3个月行B超，术后第2年每半年进行B超，观察是否复发。

结 果

63例肾囊肿患者均顺利完成手术，所有手术均由同一医师操作完成，无需助手，术中无腹膜损伤，术后无大量出血。手术时间30～110min，平均45±12min。术中出血5～25ml，平均13.2±4.5ml，尿管拔除时间1～2d，术后引流管拔除1～4d。术后3例出现皮下气肿，1～2d自行吸收，无其他围手术期并发症。术后住院时间3～6d，平均4.2±0.7d，术后随访6～24个月，平均12.3±4.4个月，未见囊肿复发，临床症状均有所好转。

讨 论

单纯性肾囊肿一般认为是先天性疾病，其发病率较高，国外文献报道约为6.4%～24%，多发于40～70岁[5]。近年来随着影像水平的提高，其发现率也不断增加。肾囊肿常发生于肾皮质的表浅处，少数发生于肾实质深处或髓质，均与集合系统不通。肾囊肿病变为肾上皮细胞增殖形成肾小管微笑突出或壁囊状扩张，内积聚大量肾小球及上皮分泌液，与肾小管相通，囊壁与邻近细胞外机制融合，最终形成肾囊肿[6]。小囊肿可无明显临床症状，无需治疗，较大囊肿可压迫改变肾脏外形及功能，压迫周围组织形成感染、积液、梗阻等。治疗方法包括开放性手术切除，PAES，腹腔镜肾囊肿去顶术[7]。

B超引导下PAES治疗肾囊肿是一种简单易行且创伤较小的方法，其由经皮肾穿刺抽吸术改良而来，辅以无水乙醇固化上皮细胞，使囊壁皱缩粘连，最终消失的方法[8]。后腹腔镜肾囊肿去顶术是泌尿外科常规手术，可应用于大部分泌尿外科疾病的治疗。单孔单通道后腹腔镜术(Laparoendoscopic single-site surgery，LESS)是近年来腹腔镜的一个发展方向，其相比传统腹腔镜手术，术后痛感更轻，具有更加美观的效果[9]。本研究通过应用单孔单通道后腹腔镜术治疗63例肾囊肿患者，体会：①在手术初期时如不能很好选取合适穿刺位置，可在腋中线髂脊上行半圆形3～4cm切口，使切口底端及两端形成如同传统腹腔镜的三角关系，易于牵拉、暴露脏器。②手术中尽量使用0°腹腔镜，使器械干扰最小。③建立气囊时应用水囊较气囊更加充分扩张腹膜后间隙，利于随后操作。④手术初期尽量避免选择体型胖的患者，避免因腹壁较厚引起操作受限。⑤该术式对于肾脏内侧的囊肿切除较为困难，可根据情况加用穿刺孔利于完成手术。

本研究63例肾囊肿患者均顺利完成手术，手术时间30～110min，平均45±12min，术后住院时间3～6d，平均4.2±0.7d，术后随访6～24个月，平均12.3±4.4月，未见囊肿复发，临床症状均有所好转。这提示单孔单通道后腹腔镜下肾囊肿去顶术具有手术时间短，术中创伤小，术后并发症少，恢复快等优点，这与国内外文献报道基本一致。Stroup等[10]研究显示，采用单孔单通道后腹腔镜术治疗肾囊肿平均手术时间为36min，且术后无复发。Lee等[11]研究表明采用单孔单通道后腹腔镜术治疗肾囊肿可明显缩短手术时间，且对于囊肿较大的患者视野更加明亮清晰，且囊肿较大，操作空间较大。孙方浒等[12]研究显示单孔单通道后腹腔镜下肾囊肿去顶术具有美容效果好，降低手术并发症及创伤的优点，且可以节省人力成本。

本研究还发现通过采用单孔单通道后腹腔镜术治疗肾囊肿复发率较传统手术低，本研究无复发囊肿出现，而国内报道肾囊肿手术复发率约为3%～12%[13，14]，考虑为单孔单通道后腹腔镜术利于囊肿腔内观察，易于分清肾实质与肾囊肿交界处，切除充分。亦可能由于本研究例数较少，患者个体差异较大，随访时间不够长所致，具体原因仍需进一步研究所证实。

单孔单通道后腹腔镜下肾囊肿去顶术可明显缩短手术时间，减少术后并发症，降低术后复发等优点。该术式临床应用时间不长，病例及随访不多，具体疗效仍待进一步临床评估。

[1] Rosenkrantz AB, Matza BW, Portnoy E,etal. Impact of size of region-of-interest on differentiation of renal cell carcinoma and renal cysts on multi-phase CT: preliminary findings[J]. Eur J Radiol， 2014 ，83(2):239-244.

[2] Felker ER, Lee-Felker SA, Alpern L,etal. Efficacy of imaging-guided percutaneous radiofrequency ablation for the treatment of biopsy-proven malignant cystic renal masses[J]. AJR Am J Roentgenol， 2013，201(5):1029-1035.

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[8] 李汉忠,张玉石,张学斌，等.3D腹腔镜系统在泌尿外科手术中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2013,34(5):325-328.

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[10] Stroup SP, Gillis K, Lunday MM,etal. Laparoendos- copic single-site (LESS) renal cyst decortication during pacific partnership humanitarian assistance mission[J]. Mil Med， 2013 ，178(7): 825-828.

[11] Lee JY, Lee SW. Laparoendoscopic single-site renal cyst marsupialization using a homemade single-port device has a role as a feasible treatment option[J]. Urol Int， 2011，87(3):309-313.

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[13] 张建平,刘 洁,李 亮，等.两种途径进行腹腔镜去顶减压术治疗肾囊肿的疗效观察[J].兰州大学学报(医学版),2013,39(2):62-64,68.

[14] 李 曦.后腹腔镜和开放性肾囊肿去顶术治疗单纯性肾囊肿疗效观察[J].河北医学,2013,19(2):209-212.

(收稿：2014-09-10)

肾，囊性/外科学 腹腔镜检查 @单孔单通道后腹腔镜下肾囊肿去顶术

R692.9

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.01.016