伽玛刀治疗三叉神经痛201例长期疗效观察

西安交通大学医学院第一附属医院伽玛刀中心(西安710061)

王建峰 孟喜君 李晓怡

伽玛刀治疗三叉神经痛201例长期疗效观察

西安交通大学医学院第一附属医院伽玛刀中心(西安710061)

王建峰 孟喜君 李晓怡

目的：探讨伽玛刀治疗三叉神经痛的长期疗效。方法：对201例三叉神经痛患者进行伽玛刀治疗，其中26例为二次治疗，均使用4mm准直器在三叉神经根部设计两个靶点，中心剂量为70～90Gy,平均78Gy,脑干表面剂量少于16～18Gy,二次伽玛刀治疗中心剂量为50～60Gy,平均54Gy,术后对患者进行长期随访5年或5年以上。结果：本组随访时间为60～150个月,平均68个月。术后患者治愈102例，占51%；显效62例，占31%；有效25例，占12%；无效12例，占6%；总有效率为94%。第一次治疗175例患者出现面部麻木及迟钝感觉14例，发生率为8%，第二次治疗26例患者出现面部麻木及感觉迟钝3例，发生率为11.5%。结论：伽玛刀治疗三叉神经痛是一种安全性高，并发症少，疗效肯定的治疗方法，三叉神经痛经伽玛刀治疗1年后疼痛缓解不明显者可行伽玛刀二次治疗，但二次治疗面部并发症增加。

三叉神经痛(Trigeminal neuralgia,TN)是一种常见病，治疗方法很多，各有利弊。我院于1999年6月至2008年6月收治药物难治性三叉神经痛431例，对其进行伽玛刀立体定向治疗术，其中201例患者平均随访68个月，对伽玛刀治疗三叉神经痛有效性、安全性及并发症进行回顾性分析。

资料与方法

1 临床资料 本组选择三叉神经痛患者201例，其中男89例，女112例，年龄24～75岁，平均57岁，病程4个月至30年，平均8年，均为单侧发病，其中左侧87例，右侧114例。疼痛位于Ⅰ支(V1)18例，Ⅱ支(V2)29例，Ⅲ支(V3)39例，Ⅰ+Ⅱ支(V1+V2)12例，Ⅱ+Ⅲ支(V2+V3)92例,Ⅰ+Ⅲ支(V1+V3)2例，Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支(V1+V2+V3)9例,所有患者均长期口服卡马西平、神经阻滞、射频等治疗无效。其中26例患者为伽玛刀二次治疗，在伽玛刀治疗1年后疼痛为Ⅳ～Ⅴ级患者行二次伽玛刀治疗。

2 治疗方法 在局麻下安装Lekesel-G型头架，使基底环上缘与耳垂垂等高，且Y轴与听呲线平行，行1.5T飞利浦MRI定位，3D-TOF序列行1.8mm无间隔轴位扫描，范围从中脑上方至延髓上方以显示三叉神经根部，将图像传输至OUR-TPS治疗工作站，在三叉神经根入脑干段(Root-enrty-zone，REZ)设置两个靶点，采用80%等剂量曲线包绕三叉神经根部，靶区中心剂量为(70～90Gy,)平均剂量为78Gy,脑干剂量少于或等于16～18Gy；二次照射剂量为50～60 Gy,平均54Gy。

3 疗效评定 根据巴罗神经研究所(Barrow neurologicail instiuteb， BNI)Ⅰ级无痛，Ⅱ级，疼痛偶尔发作，无需服药，Ⅲ级，疼痛轻微，药物可以控制，Ⅳ级，中等疼痛，疼痛不能控制，Ⅴ级，疼痛剧烈，药物不能控制，Ⅰ级为治愈，Ⅱ级疗效显著，Ⅲ级显效，Ⅳ～Ⅴ级为无效，有效率为(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)

结 果

1 随访及起效时间 所有病人均在伽玛刀治疗后1月开始随访，间隔时间为为3～6月，所有病人采用门诊复查、电话随访、书信、电子邮件等随访，随访时间为60～150月,平均为68月。起效时间最短为1d，最长为9月,平均为3.1月。

2 疗效与并发症 201例患者中治愈102例，占51%，显效62例，占31%,有效25例，占12%，无效12例，总有效率为94%，无效6%，发生面部麻木(蚁走感、虫爬感)及感觉迟钝为17例，其中第一次治疗175例，面部麻木迟钝占14例，发生率为8%，二次治疗26例病人面部麻木感觉迟钝为3例，发生率为11.5%，二次治疗面部并发症较第一次增加3.5%。给以神经营养剂和针灸等对症治疗后恢复正常。

讨 论

三叉神经痛是一种常见面部疼痛性病，是指在三叉神经分布区域出现阵发性、剧烈样疼痛，发病率为8/10000，以泼及单侧三叉神经的Ⅱ支和(或)Ⅲ支多见，发病率随年龄增长而增高，其病因以三叉神经根入脑干段受到压迫为常见病因，在治疗上首选卡马西平为代表药物、神经阻滞，射频、三叉神经撕脱，微血管减压、球囊减压等方法， 伽玛刀立体定向放射治疗具有痛苦、创伤小，而治愈率高，受到越来越多临床医生及患者青睐。

神经放射学及神经影像学越来越多证据证明微血管压迫三叉神经根部是导致三叉神经痛重要原因，1934年Dandy首次提出血管压迫学说[1]，20世纪60年代Garder提出“微血管”概念，并首先开展微血管减压术治疗三叉神经痛(MVD)[2],手术及影像学发现椎基底动脉、三叉小脑动脉、小脑上动脉，小脑下前动脉、小脑后下动脉的扭曲和不规则变形导致三叉神经压迫，这些责任血管在神经根上形成明显压痕，压迫部位主要位于三叉神经根入脑桥处(REZ)REZ段存在病理型髓鞘薄弱处[3]，解剖上位于脑神经近端中枢少突胶质细胞与远端周围性雪旺细胞髓鞘移行区，形成长约5～10mm无髓鞘区，仅为少突细胞所缠绕，对搏动及骑跨性特别敏感，导致接触部位神经纤维产生了局限性脱髓鞘病变，造成相邻轴突之间神经元接触传导，以致两相邻两纤维之间发生“伪轴突”而发生短路，微小触觉刺激可以通过短路传入中枢，而传出中枢发生冲动以可以经过短路变为传入冲动，如此通路传导积累，便可引起疼痛发生。

关于靶区选择，在治疗过程中，我们选择三叉神经入脑桥段(REZ)作为放疗靶区， 主要机制[4]：①三叉神经感觉根中中枢少突胶质细胞移行为雪旺细胞分水岭，而少突胶质细胞比雪旺细胞更为敏感；②REZ是三叉神经感觉根入脑区段，此处正是感觉神经纤维汇聚共同通路，在此处照射，能使所有感觉纤维获得同步照射；③REZ恰穿越颅后窝脑脊液，在此获得良好对比度，定位更加准确。

关于剂量，三叉神经是颅内最大混合神经，自从1995年以来，人们发现伽玛刀治疗三叉神经痛是一种有效方法，人们经过长期观察发现70～90Gy,是合理治疗范围，剂量过小，则疼痛缓解效果不佳，剂量过大，可能损害神经功能。根据匹兹堡大学灵长类动物实验[5，6]，运用4mm准直器照射动物三叉神经分别为80和100Gy,6个月后行超微结构显示无选择性轴突变形和轻度水肿，包括有髓纤维，无髓纤维，大有髓纤维，未发现有炎性反应，证明各类纤维都受到损伤。而100Gy照射出现部分神经轴突坏死。据此推测伽玛刀治疗三叉神经痛是破坏足够多神经轴突，而阻断患者痛觉传导。国外Pollock等[7]将68例病人分为两组，一组27例病人给以剂量为70Gy,二组病人41例，给于90Gy,两组病人治愈率无明显差别，但面部麻木迟钝感觉一组为4%，二组高达32%，所以我们在照射剂量与并发症之间必须做出取舍，我们认为伽玛刀治疗三叉神经痛治疗剂量应该在70～85Gys是安全的。

二次照射剂量计靶区选择：我们选择第一次靶区前3～4mm处作为靶区，中心剂量为50～60Gy,国外Toshinori Hasegawa等[8]将二次复发患者分为两组，一组11例，中心剂量为50～60Gy(低剂量组),二组16例给予中心剂量70～80Gy(高剂量组),之后平均随访68个月,发现患者二次治疗后患者有效率与第一次治疗患者治疗有效率均无明显差别，且二次治疗高剂量组与低剂量组两组患者有效率也无明显差异， 而面部并发症高剂量组较低剂量组高4.1%，所以我们主张二次治疗中心剂量应该在50～60Gy之间，是安全且有效的，增大剂量并不增加患者治疗有效率，反而是患者并发症增加。

综上所述，经长期观察伽玛刀治疗三叉神经痛是一种安全性高，并发症少，疗效肯定治疗方法。三叉神经痛患者在伽玛刀治疗后1年，疼痛缓解不明显及无效患者仍可进行二次治疗，但面部并发症增加。

[1] Dandy E.The treatment of trigeminal neuralgia by the cerebellar route[J]. Ann Surg,1932，96:787.

[2] Gdner W. Trlgeminal neurgia[J].Clinic Neurosurg，1967，15:1-3.

[3] 潘绵顺，凌至培，王 鹏，等.伽玛刀治疗原发性三叉神经痛疗效分析[J].立体定向和功能神经外科，2004,17(8):360.

[4] 王 彬，杨 慧，黄其林，等.Leksell C型伽玛刀治疗三叉神经痛126例疗效观察[J].重庆医学，2009,38(15)：1937-1938.

[5] Kondziolka D,Lunsford LD,Flickinger JC,etal.Stereotactic radiosurgery，for trigeminalneuralgia:A imuliinstitultional study using the gamma knife [J].Neurosurg,1996,84:940-945.

[6] Kondziolka D,Lacomic D, Nirajian A,etal. Histological effect of trigeminal,never radiaosurgerery inprimatemodel：implication for trigeminal neuralgia radiosugery[J].Neurosurgery,2000,46(6):971-977.

[7] Pollck BE,Phuong LK,Gorman DA.Stereotaic radiosurgery for idiopathic trigeminal neuralgia[J].J Neurosurg,2002,97(2):347-353.

[8] Toshinoti Hasegawa MD,Douglas Kondziolka MD,etal.Repeat radiosurgery for refactory trigeminal neuralgia [J].Neurosurgery， 2002，50(3)494-499.

(收稿：2014-08-20)

三叉神经痛/外科学 放射外科手术 @伽玛刀

R741.05

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.01.009