急性非静脉曲张性上消化道出血内镜下止血治疗疗效分析

西安医学院附属医院内窥镜中心(西安710077)

单 婕 孙贤久△ 闫红林 杨永勤 张 婷

急性非静脉曲张性上消化道出血内镜下止血治疗疗效分析

西安医学院附属医院内窥镜中心(西安710077)

单 婕 孙贤久△闫红林 杨永勤 张 婷

目的:探讨内镜止血在急性非静脉曲张性上消化道出血治疗中的疗效。方法：对286例急性非静脉曲张性上消化道出血患者记录内镜诊断、病变部位、大小及近期出血征象等。病变出血征象采用Forrest分级，将所有患者随机分为内镜下止血治疗(治疗组)和保守治疗(对照组)。内镜止血治疗方法包括尼龙绳结扎止血、钛夹止血、注射止血、钛夹联合注射止血。结果：内镜治疗组进行内镜治疗的病变均为Forrest Ia～II b级，137例 (95.8%) 患者首次内镜止血成功，其中8例(5.6%)发生再出血，首次内镜治疗成功率为90.2%(129/143)。对照组首次止血成功117例，占81.8%，其中12例(8.4%)发生再出血，首次内镜治疗成功率为73.4%(105/143)。内镜治疗组与对照组相比较有显著性差异(P<0.05)。结论：内镜下止血治疗起效迅速、疗效确切，是急性非静脉曲张性上消化道出血患者的首选治疗方法；Forrest Ia～IIb级的出血病变应该进行内镜治疗。

急性上消化道非静脉曲张性出血(Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB)是指屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张破裂引起的出血。文献报道ANVUGIB年发病率50/10万～150/10万，病死率为6%～10%[1]。西方国家年发病率为48/10万～160/10万，病死率为10%～14%[2]。其病因主要有消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症、血管畸形、息肉电凝切除及EMR、ESD术后迟发性出血等。目前在临床上开展比较多的治疗是内镜下止血技术，本研究对ANVUGIB的常见止血方法进行了研究，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 选择我院2008年5月至2013年5月收治的急性非静脉曲张性上消化道出血患者286例，其中男198例，女88例，年龄15～89岁，平均45.4±5.5岁。均符合入组标准：①经胃镜检查证实为上消化道出血；②生命体征基本平稳；③无严重糖尿病、心脑血管疾病及肝硬化；④无全身重要脏器功能障碍。将286例患者按知情同意、随机原则分为内镜下止血治疗(治疗组)和保守治疗(对照组)，每组143例。两组患者在年龄、性别、病情上无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 治疗组采取内镜下止血治疗，在OlympusQ260J/H260胃镜下于出血病变周围多点位黏膜下注射1∶10000肾上腺素生理盐水、钛夹夹闭血管、钛夹联合注射、尼龙绳结扎止血治疗，直至内镜下观察病变停止出血。对照组采用内科保守治疗，包括补充血容量、应用质子泵抑制剂等。根据疗效判定，治疗无效患者进行手术治疗。

3 疗效判定 ①有效：内镜下出血停止，患者生命体征平稳，未再出现呕血和黑便，复查粪隐血阴性。②无效：出血未停止或再出血。再出血的判断依据：表现为新出现呕血、黑便、便血症状；胃管引流液澄清后又吸引出新鲜血液，伴血压下降，血红蛋白、红细胞计数持续下降以及内镜下证实再出血。

4 统计学处理 将结果应用SPSS18.0软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方(χ2)检验，以P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有极显著性差异。

结 果

1 出血原因 内镜治疗组：消化性溃疡及吻合口溃疡78例，贲门黏膜撕裂12例，胃癌23例，血管病变22例，急性胃黏膜病变8例。保守治疗组：消化性溃疡及吻合口溃疡81例，贲门黏膜撕裂15例，胃癌19例，血管病变17例，急性胃黏膜病变11例。血管病变包括Dieulafoy病及内镜相关治疗如EMR/ESD术后血管性出血。

2 止血方式与疗效 见附表及图1～6。内镜治疗组临床疗效整体优于对照组，但再出血发生率无显著性差异(P<0.05)。内镜下治疗并发症：选择内镜治疗后不同时间点(1～2周、1个月、3个月、6个月内)进行复诊加内镜复查，所有患者治疗后未见穿孔、狭窄、血管栓塞等严重并发症。

附表 治疗方式与止血疗效的关系[n(%)]

注：* 与内镜治疗组比较，P<0.05

图1 Dieulafoy溃疡出血 图2 Dieulafoy溃疡钛夹止血后 图3 十二指肠球部溃疡出血

图4 十二指肠球部溃疡出血注射止血 图5 Mallory-Weiss综合征 图6 Mallory-Weiss综合征尼龙绳结扎止血

讨 论

ANVUGIB是消化内科常见急症，目前国际共识建议对于大多数患者应早期(24 h内)进行内镜治疗[2]，但在临床上仍有较多的医生认为上消化道出血活动期禁忌行内镜检查及治疗,而此时期往往是内镜下止血的最佳时机[3]。

目前ANVUGIB内镜下常见止血方式有注射止血法、钛夹止血法及尼龙绳结扎止血法等。根据内镜下出血灶的具体情况灵活应用不同的止血方法，或者联合应用多种内镜止血方法以提高止血的成功率，降低再出血率。我们的体会是：首先明确出血的原因，使出血灶完全暴露，尤其是对于出血量大，内镜视野不清者，应反复冲洗胃腔，并吸引干净血性液及血凝块[4]。对病变渗血及暴露血管残端者，给予1∶10000肾上腺素生理盐水注射周边黏膜下，采取多点位注射，每个注射点注射1～2ml左右,注射总量不超过20ml，使局部组织肿胀起到压迫止血效果，同时使血管收缩及血小板聚集。对喷血及搏动性出血者，内镜下找到出血血管残端，将钛夹钳夹出血点根部或者将血管残端与周围组织一起夹住，再在其周围黏膜下注1∶10000肾上腺素生理盐水方法止血。但注意出血血管较脆，常需使用多枚钛夹止血才能达到止血效果。对较大的血管性出血或出血部位显示欠清晰者，在透明帽辅助下，对准出血部位吸引至透明帽内，以尼龙绳结扎血管周围黏膜组织，达到止血目的。对于血管性活动出血及血管残端暴露，为防止再出血者，均可予以尼龙绳结扎。但对于多次复发溃疡出血，由于出血灶周围疤痕增生，内镜吸引不良，不适合尼龙绳结扎止血，对于此类情况可考虑钛夹夹闭止血法。本研究显示：治疗组效果明显优于对照组，止血成功率均在80%以上，而各种内镜下止血治疗方法之间止血有效率无明显差异。

总之，ANVUGIB根据不同出血情况采用内镜下不同止血方法，再常规应用抑酸剂及黏膜保护剂，止血效果显著，且安全、方便、微创，极大地减低了外科急诊手术率。

[1] 中华内科杂志编委会、中华消化杂志编委会、中华消化内镜杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州)[J].中华内科杂志,2009,48(10):891-894.

[2] Barkun AN，Bardou M，Kuipers EJ，etal．International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding[J]．Ann Intern Med，2010，152(2)：101-113．

[3] Romagnuolo J,Barkun AN,Enns R,etal.Simple clinical predictors may obviate urgent endoscopy in selected patients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding[J].Arch Intern Med,2007，167(3):265-270.

[4] 梁 彤，林 斌，高淑娟，等.消化性溃疡出血116例内镜治疗疗效分析[J].陕西医学杂志，2005，34(7)：813.

(收稿：2014-07-20)

Analysis of endoscopic hemostasis for acute nonvariiceal upper gastrointestinal bleeding

Department of Endoscopy Center, Affiliated Hospital of Xi’an Medical University(Xi’an710077)

Shan Jie Sun Xianjiu Yan Honglin et al

Objective：To evaluate the clinical effect of endoscopic hemostasis in acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage．Methods：This was a retrospective study of 286 patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding and receiving endoscopic treatment who were admitted to our hospital．All patients were randomly divided into endoscopic therapy group and internal medicine conservative treatment group. Endoscopic treatment comprised nylon rope,titanium clips,injection,injection and combination therapy．Results：Hemorrhagic lesions were selected for endoscopic treatment，in which 137 patients(95.8%，137/143)underwent first endoscopic hemostasis successfully，while rehemorrhage occurred in 8 patients(5.6%，8/143)．The first hemostatic achievement rate was 90.2%(129/143)．In the control group 117 patients(81.8%，117/143)underwent first endoscopic hemostasis successfull，while rehemorrhage occurred in 12 patients(8.4%，12/143)．The first hemostatic achievement rate was 73.4%(105/143).Endoscopic treatment group compared with the control group was statistically significant(P<0.05).Conclusion：Endoscopic hemostatic therapy is the preferred emergency treatment in acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding．

Peptic ulcer hemurrhage/therapy Endoscopy,digestive system

△中山大学附属东华医院消化内科

消化性溃疡出血/治疗 内窥镜检查，消化系统

R573.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.01.014