经皮囊内入路和传统腹腔镜去顶术治疗单纯性肾囊肿安全性和有效性的Meta 分析

徐华 徐晶 王军

广西国际壮医医院泌尿外科，南宁 530000

单纯性肾囊肿是泌尿外科的常见病。据统计［1］，单纯性肾囊肿发病率随着年龄增长逐渐升高，40～50 岁的发病率为2.97%，50～60 岁的发病率为4.66%，60～70 岁的发病率为27.39%。目前国内外大多数学者认为［2］，单纯性肾囊肿直径＜4 cm，无明显临床症状，可不予手术治疗；单纯性肾囊肿直径≥ 4cm，且合并血尿、高血压、腰痛等症状，可予手术治疗。单纯性肾囊肿的手术方式主要是传统腹腔镜去顶术。随着手术技术的不断创新，为了力争在确保疗效和安全的前提下进一步减少损伤，近年王军等［3～5］先后报道采用单通道经皮囊内入路去顶术治疗单纯性肾囊肿，减少了皮肤损伤和肾周损伤，取得了良好的手术效果。经皮囊内入路去顶术和传统腹腔镜去顶术在单纯性肾囊肿手术治疗上各有优势，尚具争议。为此，笔者收集和整理国内外关于这两种术式治疗单纯性肾囊肿的对照研究，采用Meta分析提高检验效能，以期能更科学地评价两种术式的安全性和有效性，为临床治疗单纯性肾囊肿提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索Cochrane Library、Pubmed、Embase、VIP、CNKI、CBM、万方等数据库。检索时间截止至2022 年5 月31 日。检索语言为英文和中文，英文检索词：percutaneous、laparoscopic、simple renal cyst；中文检索词：经皮、腹腔镜、单纯性肾囊肿。同时检索有关的参考文献，根据纳入的文献资料进行参考文献的追溯。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：⑴研究类型为临床对照试验（随机、非随机、半随机、配对研究、前瞻性研究、回顾性研究）；⑵研究对象为经影像学检查证实单纯性肾囊肿，且需要手术干预的患者；⑶干预措施为一组采用经皮囊内入路去顶术，另一组采用传统腹腔镜去顶术。

排除标准：⑴研究类型为非临床对照试验；⑵干预措施为非单一手术方式；⑶无法查阅全文的文献；⑷文章类型为案例报告、评论或综述。

1.3 文献筛选与资料提取

两名相互独立的研究者对检索结果进行筛选，并进行交叉核对，如果出现分歧，通过讨论或由第三名研究者参与讨论解决。提取的文献资料包括：第一作者、发表时间、患者特征、结局指标（手术时间、术中出血量、术后引流时间、术后住院时间、并发症发生率、复发率）。

1.4 文献质量评价

纳入的随机对照研究采用Jadad 量表进行评分；纳入的非随机对照研究采用外科非随机对照干预性研究的Minors 量表进行评分。

1.5 统计学方法

使用RevMan5.4 软件对资料进行Meta 分析。采用卡方检验对纳入的研究资料进行异质性检验，通过I2判断异质性的大小，如果各研究资料间不具有明显异质性（I2＜50%），则使用固定效应模型；如果具有明显异质性（I2≥50%），则使用随机效应模型。二分类变量资料与连续性变量资料，分别采用比值比（OR）和均数差（MD）及其95%置信区间（CI）表示。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果及文献质量

初筛出相关文献97 篇，其中英文46 篇、中文51 篇。经过逐层筛选，本研究最终纳入5 篇独立的研究［6～10］，1 篇英文，4 篇中文。其中随机对照试验1 个、回顾性对照试验4 个，共计研究对象287 例。其中经皮囊内入路去顶术组141 例，传统腹腔镜去顶术组146 例。5 篇文献均具有较高质量。各研究的基本信息及方法学质量见表1。

表1 纳入研究的基本信息及方法学质量评价

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 手术时间 纳入的5 项研究均比较了手术时间。各研究间存在异质性（I2=96%），随机效应模型Meta 分析结果显示，两种手术方法的手术时间差异有统计学意义（MD=-17.97，95%CI：-30.12～-5.82；P=0.004）（图1）。

图1 经皮囊内入路组与传统腹腔镜组的手术时间的Meta 分析

2.2.2 术中出血量 共有5 项研究比较了术中出血量。各研究间存在异质性（I2=96%），随机效应模型Meta 分析结果显示，两种手术方法的术中出血量差异有统计学意义（MD=-14.65，95%CI：-20.28～-9.02；P＜0.00001）（图2）。

图2 经皮囊内入路组与传统腹腔镜组的术中出血量的Meta 分析

2.2.3 术后引流时间 共有3 项研究比较了术后引流时间。各研究间存在异质性（I2=53%），随机效应模型Meta 分析结果显示，两种手术方法的术后引流时间差异有统计学意义（MD=-0.97，95%CI：-1.40～-0.54；P＜0.0001）（图3）。

图3 经皮囊内入路组与传统腹腔镜组的术后引流时间的Meta 分析

2.2.4 术后住院时间 共有3 项研究比较了术后住院时间。各研究间存在异质性（I2=70%），随机效应模型Meta 分析结果显示，两种手术方法的术后住院时间差异有统计学意义（MD=-1.61，95%CI：-2.22～-0.99；P＜0.00001）（图4）。

图4 经皮囊内入路组与传统腹腔镜组的术后住院时间的Meta 分析

2.2.5 并发症发生率 共有3 项研究比较了并发症发生率。各研究间无显著异质性（I2=0%），固定效应模型Meta 分析结果显示，两种手术方法的并发症发生率差异无统计学意义（OR=1.90，95%CI：0.24～14.72；P=0.54）（图5）。

图5 经皮囊内入路组与传统腹腔镜组的并发症发生率的Meta 分析

2.2.6 复发率 共有3 项研究比较了复发率。固定效应模型Meta 分析结果显示，两种手术方法的复发率差异无统计学意义（OR=0.33，95%CI：0.01～8.59；P=0.51）（图6）。

图6 经皮囊内入路组与传统腹腔镜组的复发率的Meta 分析

3 讨论

临床上，通常将肾囊肿分为单纯性肾囊肿、多发性肾囊肿、肾盂旁囊肿等。1992 年，Hulbert［11］首次报道了采用腹腔镜治疗肾囊肿。随后，腹腔镜去顶术迅速推广和发展，手术技术不断改进。现阶段，治疗单纯性肾囊肿的主要术式是传统三孔腹腔镜去顶术。为进一步减少手术损伤，临床上逐渐出现了采用单通道经皮囊内入路，联合电切镜、输尿管镜或肾镜进行囊肿去顶的新术式。目前国内外的对照研究较少，本次Meta 分析纳入5 篇文献进行研究。

术中出血量和并发症发生率，是体现手术安全性的重要指标。本次研究有5 篇文献提供了术中出血量的数据，3 篇文献提供了并发症发生率的数据。通过分析研究提示：经皮囊内入路去顶术的术中出血量明显少于传统腹腔镜去顶术，而并发症发生率无明显差异。分析其原因，可能有以下因素：⑴腹腔镜去顶术需大范围切开和游离肾筋膜、肾脂肪囊，导致该区域小血管损伤出血，而经皮囊内入路去顶术直接定位于肾囊肿区域，只需游离小范围的肾周脂肪组织即可完成囊肿去顶术，故出血较少。⑵单通道与三通道相比，通道组织损伤更小，出血更少。⑶两种手术均在后腹腔完成，对周围脏器干扰较小，故并发症发生率较低，均属于相对安全的微创手术。

术后引流时间和术后住院时间，是体现患者术后康复情况的重要指标。本次研究有3 篇文献提供了术后引流时间的数据，3 篇文献提供了术后住院时间的数据。通过分析研究提示经皮囊内入路去顶术的术后引流时间和术后住院时间明显少于传统腹腔镜去顶术。分析其原因，可能有以下因素：⑴经皮囊内入路去顶术损伤范围比腹腔镜去顶术小，故引流少、康复快。⑵单通道将传统腹腔镜的三孔减为一孔，把建立通道的损伤降至1/3，而通道皮肤和肌肉损伤引起的疼痛可能会导致患者下地时间的推迟［10］，故经皮囊内入路去顶术康复较快。

手术时间是反映患者经受手术和麻醉应激损伤的一个指标。本次研究有5 篇文献提供了手术时间的数据。通过分析研究提示：经皮囊内入路去顶术的手术时间明显少于传统腹腔镜去顶术。分析其原因，可能有以下因素：⑴建立一个通道时间少于建立三个通道的时间。⑵腹腔镜需要切开和游离肾筋膜、肾脂肪囊寻找囊肿，而经皮囊内入路则直接到达囊肿区域。

复发率是体现手术有效性的重要指标。本次研究有3 篇文献提供了复发率的数据。通过分析研究提示经皮囊内入路去顶术与传统腹腔镜去顶术的复发率都很低，无明显差异。分析其原因可能是：肾囊肿去顶术需切除距实质边缘0.5 cm 的囊壁，即可有效降低复发率［12］，而经皮囊内入路去顶术与传统腹腔镜去顶术均能很好的达到这个切除标准，所以两种手术都有很好的有效性。

由于经皮囊内入路去顶术属于新出现的技术，随机对照试验很少，本次Meta 分析纳入的文献研究只有1 篇，其余均为非随机对照试验，不可避免地引入偏倚，期望出现更多高质量的随机对照试验，提供更加可靠的证据，以进一步探讨其在临床上治疗单纯性肾囊肿的安全性和有效性。

综上所述，根据Meta 分析结果表明，经皮囊内入路去顶术与传统腹腔镜去顶术治疗单纯性肾囊肿均具有很好的安全性和有效性，而经皮囊内入路去顶术在手术时间、术中出血量、术后引流时间、术后住院时间优于传统腹腔镜去顶术。针对不同的病情应选用适合的手术方式，实现医源性损害最小化、患者获益最大化，达到精准医疗的目标。