尿道拖入术及尿道吻合术治疗外伤性后尿道狭窄的临床分析*

陕西省榆林市第二医院泌尿外科(榆林 719000)

许 平 王贵荣 徐 虎 高 飞 雷 普 卜小斌 张 进 董 滢

尿道拖入术及尿道吻合术治疗外伤性后尿道狭窄的临床分析*

陕西省榆林市第二医院泌尿外科(榆林 719000)

许 平 王贵荣 徐 虎 高 飞 雷 普 卜小斌 张 进 董 滢

目的：探讨尿道拖入术及尿道吻合术治疗外伤性后尿道狭窄的临床疗效。方法：选择外伤后骨盆骨折至后尿道狭窄患者36例，随机分为治疗组和对照组，治疗组予以尿道拖入术及尿道吻合术，对照组予以腔镜下尿道狭窄扩张术。对比两组患者手术一般情况、术后排尿及性功能和临床疗效。结果：治疗组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间和术后住院时间均显著高于对照组(P<0.01)。治疗组术后的平均尿流率、最大尿流率、性欲、勃起功能和射精功能BMFSI评分均显著高于对照组(P<0.05)。治疗组患者优良率显著高于对照组(P<0.05)。结论：采取尿道拖入术及尿道吻合术虽然较腔镜治疗创伤更大，但术后患者功能恢复佳，可有效避免再次手术，减轻患者痛苦。

尿道狭窄属于泌尿外科最为常见的疾病，一般发生在男性中，主要是由于尿道外伤、炎症病变以及医源性损伤等引发，目前随着交通外伤以及意外伤的发生率增高，由于外伤引发的尿道狭窄发生率增多，严重的影响了男性的身心健康[1]。目前针对外伤引起的尿道狭窄治疗方法较多，开放性手术对患者创伤较大，复发率高，而且术后容易出现阳痿及尿瘘等并发症，尿道探子扩张尿道的方式容易引发尿道撕裂、穿孔，增加了患者的痛苦和治疗费用，同时也降低了患者的生活质量，因此临床上需要一种安全有效地手术方法治疗尿道狭窄[2]。我院采用了尿道拖入术及尿道吻合术治疗外伤性尿道狭窄取得了不错的治疗效果，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 选择我科2010年12月至2013年12月因外伤后骨盆骨折至后尿道狭窄的患者共36例，所有患者均具有外伤后骨盆骨折病史，同时泌尿系造影提示狭窄部均在膜部及其以上。排除：①先天性、感染、医源性因素导致的尿道狭窄；②合并泌尿系统感染、肿瘤等其他疾病；③严重心、肺、肝、肾及血液系统疾病，不能耐受手术者。随机分为治疗组和对照组，其中治疗组：18例，年龄20～67岁，平均41.3±3.4岁；尿道狭窄长度≤1cm 10例，尿道狭窄程度>1cm 8例；入院前行耻骨上膀胱造瘘术12例，行尿道会师术6例；伤后至我院治疗历时3个月至18年，平均14.8±3.7个月。对照组：18例，年龄19～65岁，平均40.9±3.9岁；尿道狭窄长度≤1cm 9例，尿道狭窄程度>1cm 9例；入院前行耻骨上膀胱造瘘术10例，行尿道会师术8例；伤后至我院治疗历时5个月至17年，平均14.6±3.3个月。两组患者年龄、尿道狭窄长度等比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

2 手术方法 对照组患者给予患者在腔镜下行尿道狭窄扩张术治疗。治疗组患者取截石位，行会阴部纵行直切口或者人字形切口将患者球海绵体肌切开，暴露出患者球部尿道，朝向膜部尿道狭窄部位游离，在尿道外口放入F18号尿道探子至狭窄部位切断尿道，游离远侧的尿道，行耻骨上膀胱切开，在尿道内口置入金属尿道探子到后尿道狭窄部位的近端，尽量将狭窄部位的瘢痕组织切除，保证食指可以通入尿道内口，由外口放入F22号的硅胶管，将远侧的尿道断端使用1/0可吸收线缝合固定在导管的中段，导管由近端尿道引入到膀胱，适当牵引导管让患者远端的尿道无张力脱入近端的尿道并无重叠，硅胶管的近端由膀胱引出并固定在患者腹壁，膀胱内部留置造瘘管，同时将海绵体缝合数针固定在尿生殖隔下的筋膜减轻张力，反复冲洗会阴部并留置胶皮条引流，缝合手术切口，术后静脉滴注抗菌药物抗炎治疗。治疗期间服用雌激素防止阴茎勃起，3周后拔除牵拉尿道的硅胶管，夹闭膀胱造瘘管等待排尿通畅后拔除，拔除尿管后定期进行尿道扩张手术，每周进行1次，根据排尿情况延长扩张的时间。

3 观察指标

3.1 手术一般情况：记录对比两组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间和术后住院时间。

3.2 术后排尿及性功能：术后测定两组患者的平均尿流率、最大尿流率。同时采用Brief Male Sexual Function Inventory(BMSFI评分)评价患者的术后性功能，包括性欲、勃起功能、射精功能、问题评估以及总体满意度。每个问题的分值为0～4分(0分表示功能最差，4分表示功能佳)[3]。

3.3 临床疗效：术后对两组患者采用如下标准评价临床疗效：优，F22～24探条通过顺利，最大尿流率>20ml/s，不需行尿道扩张；良，F18～20探条通过顺利，最大尿流率15～20ml/s，不需行尿道扩张；差，F16探条可通过，最大尿流率<15ml/s，需定期扩张尿道；失败，近期尿道狭窄复发，需再次手术治疗[4]。

结 果

1 两组患者手术一般情况对比 见表1。治疗组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间和术后住院时间均显著高于对照组(P<0.01)。

表1 两组患者的手术一般情况对比

2 两组患者术后排尿及性功能对比 见表2。治疗组术后的平均尿流率、最大尿流率、性欲、勃起功能和射精功能BMFSI评分均显著高于对照组(P<0.05)。

表2 两组患者术后排尿及性功能对比

3 两组患者临床疗效对比 见表3。治疗组患者优良率显著高于对照组(χ2=5.6459，P=0.0175)。

表3 两组患者临床疗效对比[n(%)]

4 两组患者术后并发症发生情况 治疗组18例患者中1例出现术后感染，抗生素应用后治愈；其余患者术后拔管后排尿通畅，术后行定期尿道扩张，随访时间3个月至1.2年，排尿顺利。对照组18例患者中4例术后狭窄复发，再次行腔镜下扩张治疗，1例术后再次复发，改行尿道拖入术及尿道吻合术，术后排尿通畅。

讨 论

尿道狭窄的治疗方法一直是泌尿外科需要解决的难题之一，治疗方案较多，因此在临床上分歧较大。由于尿道狭窄会引发感染，导致形成尿道周围炎、前列腺或者睾丸炎，由于尿流的梗阻无法解除，因此对患者生活质量产生严重影响，而且病变的位置极为特殊，复发率高，因此临床上较难处理。创伤性的尿道狭窄产生的病因主要是由于骨盆骨折造成了尿道损伤引发局部的瘢痕组织增生，最终导致后尿道的管腔的内径变小及狭窄，引发了排尿不畅，严重的会造成患者后尿道完全的闭锁[5，6]。随着近些年我国经济快速发展，交通事故、塌方、矿难等导致的骨盆骨折随之增多，因此外伤性的后尿道损伤相应增加。大多数的患者早期表现出小腹部的疼痛、尿道出血，部分患者伴有腹部压痛、反跳痛和肌紧张，如果外伤造成了直肠、膀胱等损伤还会引发相应体征。早期是患者尿道出血为滴血，如果骨折局部的出血量较大，容易造成患者休克，晚期患者会表现出排尿费力、尿线变细甚至尿潴留、肾积水等体征，严重的降低了患者生活质量。由于男性后尿道位置相对固定，缺乏活动度，骨盆骨折发生时会造成尿生殖膈的突然移位，产生了剪切样的暴力，会让膜部的尿道发生撕裂产生损伤。

我院以往采用腔镜手术治疗，腔镜下治疗尿道狭窄具有在直视下操作、安全性高、损伤小以及可以重复等特点，但是在对患者的治疗效果及术后并发症发生上存在一定的争议，特别是狭窄段超过1cm的患者治疗效果一般。我院尝试使用尿道拖入手术治疗，该术式通过牵引固定将尿道远端适当的拖入到近端，恢复了尿道的连续性，因此不需要游离后尿道的近端，操作相对较为简单[7]。我科通过手术治疗过程中出现的问题总结了以下一些经验，首先手术中要尽量的保留足够的远端尿道，游离需要适度可以保证拖入手术无张力，血液运行良好；其次狭窄部位的瘢痕组织要去除彻底，切除后在近端的尿道应保证食指可以通过，确保通畅，防止术后发生再次狭窄；第三尿道拖入的长度应以进入近端尿道1.0cm为适宜，过长可能导致形成活瓣，过短可能形成瘢痕增生，发生再次狭窄，同时手术过程中应密切关注出血情况，严密止血，留置好会阴部的引流管减少术后渗血的发生[8，9]。同时为了防止术后出现阳痿和尿失禁等并发症影响患者术后生活质量，术中应注意避免外括约肌损伤，在术后应积极指导患者进行功能训练，因为术后的早期外括约肌无法对新套入的尿道发挥作用，尿道的控制主要依赖于内括约肌，但是通过功能训练和术中保护措施无明显受损的外括约肌会逐步恢复生理功能[10]。本研究显示：治疗组患者手术时间(201.49±45.72min)、术中出血量(214.61±54.05ml)、术后排气时间(14.97±3.58h)、术后住院时间(10.91±4.53d)均高于腔镜组，说明联合手术治疗方案需要的手术时间常，出血量多，患者术后恢复相对较慢。但是在治疗效果和术后患者排尿及性功能方面，观察组平均尿流率(18.52±3.73ml/s)、最大尿流率(24.88±5.80ml/s)、BMSFI评分方面性欲(4.68±1.14分)、勃起功能(10.27±2.25)、射精功能(6.32±2.48)、治疗总有效率(92%)均高于对照组，说明采取联合手术可以提高治疗效果，有效提高患者术后排尿和性功能，而且联合手术在降低术后狭窄复发方面也优于腔镜手术治疗。

综上所述，采用尿道拖入术及尿道吻合术治疗外伤性尿道狭窄术后恢复快，能够有效的减少二次手术发生，但是相比于腔镜来讲对患者造成的创伤较大，因此临床上应根据患者情况选择合适的手术方式。

[1] 李 虹，罗德毅．尿道修复重建进展[J].现代泌尿外科杂志，2012，17(1)：6-9.

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[10] 罗 祖．尿道拖入术及尿道吻合术治疗外伤性后尿道狭窄的临床观察[J].西藏医药杂志，2011，32(4)：18-19.

(收稿：2014-09-11)

* 陕西省科技攻关项目(2012K190505)

尿道狭窄/外科学 @尿道拖入术 @尿道吻合术

R699.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.01.015