使用联合交锁髓内钉系统或解剖锁定加压钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察

李云鹏 刘爱华 张永明

使用联合交锁髓内钉系统或解剖锁定加压钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察

李云鹏 刘爱华 张永明

目的 观察联合交锁髓内钉系统(InterTAN)和解剖锁定加压钢板(LCP)治疗老年患者股骨粗隆间骨折的临床效果。 方法 选择2011年4月至2014年1月我院使用InterTAN系统(n=80)和LCP (n=22)治疗的老年股骨粗隆间骨折患者102例,随访6月,回顾性分析2组的治疗效果。 结果 InterTAN组在手术切口长度、手术出血量、手术时间和术后卧床时间方面明显优于LCP组,差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。而2组在骨折愈合时间、术后并发症、术后6月模拟视觉评分(VAS)和 Harris 评分等方面,差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 InterTAN系统和LCP均适用于老年股骨粗隆间骨折,具有较为满意的疗效,临床中可根据两者的特点按照个体化的原则进行治疗。

交锁髓内钉; 解剖锁定钢板; 股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折包括股骨颈基底至股骨小粗隆水平之间的骨折,老年人该部位骨质脆而疏松,更加容易发生骨折。以往的保守治疗常常导致大量并发症的发生[1],严重影响患者生活质量,目前手术治疗已逐渐成为共识[2]。本研究回顾性分析了2011年4月至2014年1月在我院分别应用联合加压交锁髓内钉系统(TriGen InterTAN hip fracture nailing system,InterTAN)或股骨粗隆间骨折锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)治疗老年股骨粗隆间骨折患者102例,治疗效果满意,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我科于2011年4月至2014年1月手术治疗的老年股骨粗隆间骨折患者102例,其中行InterTAN系统治疗80例,行LCP治疗22例,所选手术均由同一组医生进行操作。其中男36例,女66例。年龄60～89岁,平均(65.4±5.7)岁。致伤因素中,直接暴力因素35例,间接暴力因素67例。股骨粗隆间骨折类型采用改良Evans分型(Evans-Jensen分型)[3]:其中Ⅰ型15例,ⅡA型16例,ⅡB型30例,Ⅲ型37例,R型(反粗隆型)4例。2组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

1.2 纳入标准 (1)年龄≥60岁;(2)外力因素导致的闭合性骨折患者;(3)术前均行X线、CT检查确诊为新发的股骨粗隆间骨折;(4)术后均获≥6月的随访,随访期间均无死亡;(5)患者的依从性好,能够与医护人员有效沟通,了解手术风险并同意手术治疗,签署手术同意书。

表1 2组患者的一般资料情况比较

1.3 排除标准 (1)合并其他外伤、多发骨折及病理性骨折患者;(2)髋关节发育不良或骨性关节炎患者;(3)药物无法控制的高血压、糖尿病等内科疾病及长期卧床患者。

1.4 治疗方法 InterTAN组:80例患者,麻醉成功后,牵引床C臂透视下给予闭合牵引复位,消毒铺单,患肢伸直略内收,在股骨大粗隆近端作长约5～8 cm的纵行切口,暴露大粗隆顶部并在顶点稍偏内前处开孔并转入导针,通过C臂透视确认导针位于髓腔中心后给予开口扩髓。置入髓内钉,插入深度满意后,通过组件套筒钻入导针,C臂透视确认位于股骨颈部中央略偏下后,给予扩孔后,插入防旋刀片,选择合适长度组合钉旋入主钉(TAD值<25 mm),拔出防旋刀片旋入组合配套加压钉,C臂透视下判断骨折端加压效果,徒手锁定远端螺钉,必要时经近端锁紧稳定螺钉并放置尾帽。

LCP组:22例患者,麻醉成功后,给予消毒铺单,取股骨大粗隆上2 cm向下做外侧切口,切口长约8～12 cm,逐层切开皮肤皮下,切开阔筋膜,从股外侧肌的肌间隙入路,暴露股骨粗隆的骨折处,显露骨折线(骨折线进入关节囊者,需剥开部分关节囊),C臂透视下间接牵引复位,对粉碎性骨折且明显移位者,先将较大的碎块复位,可用螺钉固定于股骨干上,然后直视下行粗隆间骨折复位,在股骨近端的外侧置入锁定钢板,也可通过锁定钢板小孔钻入2枚克氏针临时固定,在导管引导下依次钻孔,测深后沿股骨颈方向植入3枚锁定螺钉。骨折的远端部可根据具体情况经皮给予≥3枚锁定螺钉固定,检查髋部活动情况,常规给予引流管,逐层缝合切口。

术后积极抗感染、抗凝治疗,术后48～72 h可以拔除引流管。术后当天即可开始下肢肌肉等长收缩训练,术后第2天可进行髋膝关节主动屈伸练习。骨折固定可靠且上肢具备足够支撑力量的患者,术后1周可扶拐下地不负重行走。若患者骨质良好,髓内固定患者患肢可允许早期部分负重,之后根据X线片骨痂生长情况逐步进行负重行走,证实骨折骨性愈合后可完全负重。

1.5 评价标准 记录2组患者术中情况和术后情况,其中包括:手术切口长度、手术时间、术后卧床时间、骨折愈合时间、术后并发症以及术后6月髋关节功能(Harris)评分和疼痛的模拟视觉(VAS)评分[4-5]。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件对所收集结果进行统计学分析,计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症情况 102例患者随访6～20月,平均(10.4±2.6)月。术后LCP组中4例发生并发症,1例患者术后切口感染,2例下肢深静脉血栓形成,1例肺部感染。InterTAN组术后有11例发生并发症,2例褥疮形成,7例深静脉血栓形成,1例泌尿系感染,1例髋关节持续性疼痛。相关并发症分别给予抗凝溶栓、抗感染、局部换药后均得以治愈,髋部疼痛患者在骨折愈合取出内固定物后疼痛消失。其余患者未见肺栓塞、骨折延迟愈合或不愈合、二次骨折、内固定松动、髋内翻畸形等并发症。

2.2 2组术后各项指标比较 在术后各指标中,InterTAN 组在手术切口长度、术中出血、手术时间、卧床时间这4个方面明显优于LCP组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。而2组在骨折愈合时间、术后并发症、术后6月VAS评分和 Harris 评分等方面,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

3 讨论

目前股骨粗隆间骨折的手术治疗方式比较多,而内固定形式主要包括髓内固定和髓外固定2种。作为髓内和髓外固定的2个代表,InterTAN和LCP均为新近应用于临床不久的骨折内固定设计。传统的动力髋螺钉为代表的髓外固定创伤较大,且不适宜处理内侧壁缺损的不稳定型股骨粗隆间骨折,可能出现置入失败、骨折短缩、螺钉割出等并发症。LCP为解剖型设计,不剥离骨膜,减少骨折端血运破坏,有利于骨折愈合。独特的钉板设计结合紧密锁定,且多枚螺钉相对于内固定支架,能够保证骨折的生物力学强度,对于骨质疏松患者也能得到满意固定强度,有效地避免切割、松动等情况[6-7]。InterTAN是新型的股骨髓内固定系统,克服了传统髓内钉的缺点[8],同时联合拉力钉组合设计提供了更为稳定的把持力,提高了机械强度，尤其是其较小的微创切口,对局部软组织损伤小等优点[9],显得更具吸引力。我们的研究也进一步证实,InterTAN组在切口长度和出血量方面均明显优于LCP组,表明InterTAN系统在手术创伤方面更具有独特的优势。此外InterTAN组在手术时间、卧床时间方面同样具有优势,这可能是由于InterTAN操作较钢板内固定步骤少、操作简单,并且InterTAN属于髓内固定更加符合力学原理等因素有关。在2组术后的随访中我们发现, LCP 组与InterTAN 组术后均获得了满意的疗效,在骨折愈合时间与术后疼痛VAS评分和髋关节功能 Harris 评分上2组没有统计学的差异,2组术后的并发症也未见有明显的差异,笔者认为 LCP与InterTAN 2种内固定虽然原理不同,操作方式不同,但均能够达到固定牢固,在不同类型的股骨粗隆骨折中应用都能达到较为满意的效果。

表2 2组患者治疗效果指标的比较

注:与LCP组比较,*P<0.05,**P<0.01

虽然目前对于老年股骨粗隆间骨折的内固定物的选择争议较多[10],从2组术后观察来看均取得了较好的临床效果。但是InterTAN系统相对创伤更小,所以更具有优势。但对于股骨粗隆严重粉碎性骨折,InterTAN系统无法较好处理的骨折类型,股骨近端解剖锁定钢板亦是较好的选择。

[1] Park-Wyllie LY, Mamdani MM, Juurlink DN,et al.Bisphosphonate use and the risk of subtroehanteric or femoral shaft fractures in older women[J].JAMA,2011,305(8):783-789.

[2] 戚雪琴,汤国亮,王忠诚,等. 老年下肢骨折患者并发深静脉血栓的麻醉研究[J].实用老年医学,2015,29(1):32-34.

[3] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎. 实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2012:950.

[4] Gamradt SC,Gelber J,Zhang AL.Shoulder function and pain level after revision of failed reverse shoulder replacement to hemiarthroplasty[J].Int J Shoulder Surg,2012,6(2):29-35.

[5] 肖军,严格,罗裕强,等. 疼痛对人工膝关节表面置换术后功能康复的影响[J]. 中华关节外科杂志：电子版,2014,8(2):160-164.

[6] 李金洪,杨友刚,孙红振,等. 不同手术方式治疗对老年人股骨粗隆间骨折的疗效研究[J]. 实用老年医学,2015,29(1):55-62.

[7] 丁伟国,顾春江,陶初华,等. 股骨近端锁定钢板结合空心拉力螺钉治疗股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志,2012,15(6):676-678.

[8] Ruecker AH, Rupprecht M, Gruber M, et al. The treatment of intertrochanteric fractures: results using an intramedullary nail with integrated cephalocervical screws and linear compression[J]. J Orthop Trauma,2009,23(1):22-30.

[9] Seral B, Garcia JM, Cegoino J,et al. Finite element study of intramedullary osteosynthesis in the treatment of trochanteric fractures of the hip: Gamma and PFN[J]. Injury,2004,35(2):130-135.

[10]Lee PC,Hsieh PH,Chou YC,et al.Dynamic hip screws for unstable intertroehanteric fractures in elderly patients-encouraging results with a cement augmentation technique[J].J Trauma,2010,68(4):954-964.

Effects of proximal femoral locking compression plate or InterTAN on intertrochanteric fracture in the elderly patients

LIYun-peng,LIUAi-hua,ZHANGYong-ming.DepartmentofOrthopedics,PingguDistrictHospitalofBeijing,Beijing101200,China

Objective To investigate the clinical efficacy of locking compression plate (LCP) or InterTAN on intertrochanteric fracture in the elderly patients. Methods From April 2011 to January 2014, LCP or InterTAN was used in 102 patients with intertrochanteric fracture. All patients had been followed up for 6 months. The therapeutic effect of the two groups were retrospectively analyzed. Results InterTAN group showed better results in operation bleeding volume,operation time, postoperative bedridden time and length of incision than LCP group(P<0.05 orP<0.01).There were no significant differences between two groups in fracture healing time, VAS score and Harris score (P>0.05). Conclusions Both InterTAN and LCP are suitable for intertrochanteric fractures among the elderly people. The choise of surgical approache should follow with the principle of individualization.

InterTAN; locking compression plate; intertrochanteric fracture

101200北京市,北京市平谷区医院骨科

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.10.022

2015-02-05)