卒中与头痛

高洁 徐格林

卒中与头痛

高洁 徐格林

徐格林 教授

卒中(stroke)是由供应脑的血管突然破裂、阻塞、狭窄而造成脑组织血供障碍,并引起相应神经功能损伤的一组疾病。卒中可分为缺血性和出血性2大类。

头痛(headache)一般指局限于头颅上半部,包括眉弓、耳轮上缘和枕外粗隆连线以上部位的疼痛。根据头痛发生的原因,可将其分为3大类:原发性头痛、继发性头痛和颅神经痛。常见的原发性头痛有偏头痛(migraine)、紧张型头痛、丛集性头痛等;常见的继发性头痛有颅脑外伤性头痛、感染性头痛、药物戒断性头痛等。头痛和卒中之间关系复杂,头痛可以是卒中的前驱症状，也可以是卒中的主要临床表现。头痛可以作为卒中的一个危险因素，也可以作为一个后遗症在卒中幸存者中长期存在。

1 头痛作为卒中的危险因素

目前的临床流行病学证据表明,先兆性偏头痛可增加卒中的风险。另外,多种继发性头痛也能增加卒中的风险,其原因在于,卒中和头痛具有共同的发病机制。现有的研究也提示,无先兆偏头痛一般不增加卒中风险[1]。

1.1 偏头痛与卒中 偏头痛是临床最常见的原发性头痛,以发作性搏动样头痛为主要表现,多为偏侧,一般持续数小时到数天不等,可伴有恶心、呕吐,光、声刺激或日常活动可加重头痛;安静的环境、休息可缓解头痛。偏头痛多于儿童起病或青春期,中年达发病高峰,以女性多见[2]。根据有无先兆症状,偏头痛可分为有先兆偏头痛和无先兆偏头痛。有先兆偏头痛约占偏头痛患者的10%,在头痛之前或头痛发生时,常以可逆的局灶性神经系统症状为先兆。最常见的先兆为视觉异常,如视物模糊、暗点、闪光、亮点、亮线或视物变形;其次为感觉异常;言语和运动性先兆少见。先兆症状一般在5～20 min内逐渐形成,持续<60 min,不同先兆可相继出现[2]。偏头痛的发病机制目前尚无定论,但存在3种学说:血管学说、神经学说和三叉神经血管学说。根据血管学说,颅内血管收缩引起偏头痛的先兆症状,继而颅内外血管扩张,血管周围组织产生血管活性多肽,并产生炎性反应,引起搏动性头痛[3]。

临床上观察到,有些缺血性卒中(脑梗死)可紧随着先兆性偏头痛发生。现有的研究证据支持先兆性偏头痛作为缺血性卒中的一个独立危险因素[4]。口服避孕药、抽烟和高血压可增加这种关联性。尽管先兆性偏头痛与缺血性卒中的关联性在青年人中更加突出,但也有研究提示,偏头痛与老年动脉粥样硬化性卒中和心源性卒中也有关[5]。先兆性偏头痛增加卒中风险的机制目前尚不清楚,但有研究者推测多种机制可能涉及其中,如血管痉挛、血管夹层、小血管病、血抗磷脂抗体增高、血小板激活、心脏卵圆孔未闭和房间隔未闭等[4-5]。

先兆性偏头痛与卒中的关联性在女性更为突出。有大量临床研究证实,女性先兆偏头痛患者心脑血管事件风险偏高;而女性无先兆偏头痛患者心脑血管事件的风险未必增加[5]。也有个别研究提示,与健康男性相比,男性偏头痛患者心肌梗死的风险有所增加[6]。

偏头痛和颅内出血发病风险之间的关系目前仍是一个争议热点[5]。一项纳入了8个研究的meta分析表明,女性偏头痛 (OR=1.55;95%CI:1.16～2.07;P=0.003)以及<45岁女性偏头痛(OR=1.57;95%CI:1.10～2.24;P=0.012)出血性卒中风险均增加[5]。长期随访的大型队列研究也表明,偏头痛能增加出血性卒中的风险[4]。

1.2 继发性头痛与卒中 巨细胞动脉炎是好发于颅外较大动脉的炎症性疾病,是老年头痛的一个重要病因。如未及时治疗,巨细胞动脉炎可发展为缺血性卒中。这种卒中通常以后循环脑梗死为多见。颞浅动脉活检若发现单核细胞与巨细胞浸润,强烈提示巨细胞动脉炎。巨细胞动脉炎一旦诊断,使用大剂量激素(类固醇),往往能获得较好的治疗效果[6]。

2 头痛作为卒中的表现

缺血性卒中和出血性卒中在急性期均可有头痛现象。颅内静脉窦血栓形成(CVT,也称静脉性卒中)往往以隐匿性头痛为主要表现。动脉夹层、颅内动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等导致的卒中,头痛也是一个突出表现。对于有些缺血性或出血性卒中,由于明显的局部神经功能损害症状,往往会掩盖头痛症状。与遗传有关的卒中,如常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病(CADASIL)和线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作(MELAS),大多有偏头痛样表现[7-8]。

2.1 缺血性卒中与头痛 缺血性卒中相对于出血性卒中其头痛发生率稍低,头痛多为持续性和压迫性,一般为双侧,且多位于前头部,运动和咳嗽后往往加重,平均持续约4 d左右[5]。但在心源性卒中患者中,头痛持续时间稍长[4]。

2.1.1 缺血性卒中的头痛特点:缺血性卒中患者的头痛形式多样,可以是突发突止的电击样痛,可以是渐进的持续性胀痛,也可以是间歇性的阵发痛[10]。头痛位置可涉及全头部，也可局限在某一处。若头痛以单侧为主,则常位于脑部病变的对侧,但头痛并不能作为定位诊断的可靠指标。常见的头痛性质包括钝痛、压痛、刺痛或隐痛,烧灼痛或搏动痛较少见[5]。头痛的严重程度在不同研究中报道不一。头痛程度与卒中严重程度、梗死大小或卒中部位没有相关性。早期的研究曾报道,头痛是首发卒中早期神经功能恶化的一个预测因素[10]。然而,最近的研究表明,伴有头痛的短暂性脑缺血发作(TIA)或小卒中其远期预后更佳,血管性死亡的风险也较低。卒中发生时伴有头痛者死于心脑管事件的风险也低,而且住院期间神经功能恶化发生的概率也低[11]。

2.1.2 缺血性卒中伴发头痛的影响因素:影响脑梗死后是否出现头痛的因素很多，其中梗死部位、范围和病因分型(TOAST)是最主要的决定因素。动脉夹层引起的脑梗死和CVT导致的皮质梗死更容易出现头痛;而脑小血管病引起的腔隙性脑梗死头痛相对少见。文献报道的缺血性卒中伴头痛的比例为7.4%～27%,TIA发作同时伴头痛的比例为16%～36%,这种差异反映出各研究纳入患者的不一致性[12]。除了上述主要因素外,女性、既往有偏头痛病史、年龄偏低、小脑梗死和血压偏低等患者在卒中发生时更容易出现头痛[13]。

虽然传统观点认为头痛更容易出现在心源性卒中患者中,但最近的研究表明,心源性卒中和大动脉粥样硬化性卒中在发病时出现头痛的比例几乎没有差异。有证据表明,后循环脑梗死伴有头痛的比例高于前循环脑梗死[14]。

2.2 出血性卒中与头痛 相对于缺血性卒中,出血性卒中更容易出现头痛,头痛程度也往往更为剧烈。血液进入蛛网膜下腔会产生脑膜刺激征,脑出血导致大幅颅内压增高,颅压增高的速度也较快,这是出血性卒中头痛表现更为突出的主要原因。

2.2.1 脑出血:脑出血发病时头痛的发生率为34.4%～58%[15]。在年轻女性、幕下出血或脑叶出血时,头痛出现的比例更高。脑出血发病时头痛多为双侧性,在出血2 d内可伴有恶心、呕吐等症状。这些症状甚至可早于局灶性神经功能缺损症状。影像学上有脑膜炎症反应或格拉斯哥昏迷评分<10分的脑出血患者,更容易出现剧烈头痛。脑出血头痛的平均持续时间为4 d左右[16]。典型的脑出血头痛较为剧烈。头痛原因多与出血导致的颅内占位效应有关,急剧升高的颅内压可压迫和牵拉脑膜和脑室系统,同时反射性引起血压升高[17]。

2.2.1 蛛网膜下腔出血(SAH):头痛是SAH常见的临床表现。SAH引起的头痛往往非常剧烈,并伴有恶心、呕吐等脑膜刺激症状。头痛的性质曾被用于区分SAH的病因。在荷兰开展的一项研究中,雷击样剧烈头痛被认为与动脉瘤性SAH有关,而稍轻微的头痛被认为与良性中脑周围出血有关。在动脉瘤性SAH患者中,50%在发病瞬间出现头痛,19%在数分钟内出现头痛。可伴有意识丧失(26%)、短暂的局灶性神经功能缺损症状(33%)、癫沎发作(7%)、复视(5%)和呕吐(69%)。相比之下,中脑周围出血的患者同步头痛(35%)、意识丧失(4%)或短暂的局灶性神经功能缺损症状(9%)出现的比例要小很多。但是,雷击样头痛并非SAH的特异性症状,也可见于某些良性头痛患者[18]。

据报道,有15%～60%的SAH在发病前数天到数周曾出现明显头痛,但其临床意义和机制尚未明确。在SAH之前的头痛可能是由于动脉瘤大小的改变或少量出血所致。临床研究表明,发生在SAH之前的头痛,多表现为突然发生的剧烈头痛,这种头痛往往是患者从未经历过的,性质和强度难以描述,持续时间>1 h,一般发生在SAH之前4周之内。具有雷击样头痛的SAH患者,其短期再出血的风险比无头痛患者高10倍,而且其死亡率也偏高[19]。

2.3 CVT与头痛 头痛是CVT患者最常见的主诉。在15%～40%的CVT患者中,头痛可能是唯一的临床表现。CVT患者的头痛没有典型模式,在多数患者中为弥漫性或双侧性头痛,但也可以是类似偏头痛的单侧搏动样头痛[19]。

2.4 其他脑血管疾病与头痛 一些特殊病因的脑血管疾病或综合征,也会出现头痛症状。由于这些脑血管疾病并不一定有局灶性神经功能缺损的表现,因此,这些疾病不能全部归入脑卒中的范畴。

2.4.1 中枢神经系统(CNS)血管炎与头痛:原发性中枢神经系统血管炎 (primary angiotis of CNS,PACNS),其神经系统表现具有很高的多样性,但多数患者具有头痛症状。PACNS头痛可由血管炎直接导致;也可因继发的出血性或缺血性卒中间接引起。PACNS导致炎性细胞因子释放,刺激三叉神经痛觉感受器,经脑干和丘脑传输到大脑皮层和边缘系统,形成头痛的感觉。PACNS头痛没有固定的模式,头痛可在病程中发生变化,头痛可以是轻微的,渐进的,部分患者可自行缓解[20]。

2.4.2 可逆性脑血管收缩综合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome,RCVS)与头痛:RCVS是一组以雷击样头痛为主要临床表现,伴或不伴局灶性神经功能缺损或癫沎发作的临床综合征。RCVS的病理基础是脑部动脉的可逆性收缩,多于发病后3月内恢复。RCVS常见的类型包括Call-Fleming综合征、产后脑血管病、药物性脑血管病、良性中枢神经系统血管病等。雷击样头痛是RCVS的常见临床表现,可出现在95%～100%的病例中[21]。尽管没有明显的血管炎症,RCVS可伴有颅外动脉夹层,使其头痛的临床表现复杂化。RCVS是一种自限性疾病,对钙通道阻滞剂比较敏感,多数患者预后良好。RCVS常见的并发症包括脑梗死(4%～40%),脑出血(6.20%),SAH(22%～34%)等。有这些并发症的RCVS往往提示预后不良。

2.4.3 可逆性后部脑病综合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES)：PRES或称可逆性后部脑白质变性综合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome,RPLS),临床以头痛、意识改变、视觉障碍、癫沎和局部神经功能缺损为主要表现。在不同年龄段的PRES患者中,头痛都是常见症状,但头痛更多见于女性PRES患者。头痛的特征取决于病因以及是否有脑梗死、脑出血、SAH等并发症。PRES患者出现脑梗死是不可逆脑损伤和不良预后的早期指征之一[22]。

2.4.4 妊娠期脑血管疾病与头痛：在孕期和产褥期,可能会出现原发性或继发性头痛。这一时期继发性头痛往往与卒中有关,因为孕产期是卒中风险较高的一个时期,在产后6月内,脑梗死和脑出血的风险均显著增加。另外,孕产期也是原发性头痛的高发期。有研究表明,孕期头痛的发生率高达35%[23]。在孕期和生产后,血压升高或降低均可引起头痛,但头痛也可能与其他因素有关。头痛是妊娠期高血压(HDP)的一个常见症状。子沎、先兆子沎、HELLP综合征(溶血、肝酶升高和低血小板计数)等患者也常有头痛表现,这些疾病也进一步增加了妊娠相关卒中的风险,尤其在围产期。HDP头痛一般为程度不一的全头痛。HDP还可增加未来卒中的风险[24]。

3 总结

头痛有时会掩盖轻微的卒中症状,造成诊断和治疗的延误;相反,有些伴有神经功能缺损症状的头痛又可能被误诊为卒中,并实施溶栓治疗。而在一些头痛合并神经功能缺损的脑血管疾病,如PRES或CVT中,静脉溶栓可能会增加颅内出血的风险。因此,对伴有头痛的卒中患者应鉴别其可能病因。某些头痛会增加急性卒中的风险,头痛也可能预示即将到来的脑血管事件。卒中发病期和发病后伴有的严重头痛可能影响患者的康复。区别头痛是由于卒中所致,或由其他疾病所致是非常重要的,这样才能有效地开展针对性的干预。

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210002江苏省南京市，中国人民解放军南京军区南京总医院神经内科

R 743.3; R 747.2

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.10.003

2015-09-06)