前言——警惕头痛症状中的隐患

符晓苏

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前言
——警惕头痛症状中的隐患

符晓苏

符晓苏 主任医师

通常将局限于头颅上半部,包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛统称头痛。头痛是临床上最常见的一种症状,每天神经科门诊的病人中大约有10%～20%是因头痛而来就诊的,如何识别头痛症状中的隐患是临床医师需特别关注的。

头痛病因繁多,大致可分为原发性和继发性2类。前者不能归因于某一确切病因,也可称为特发性头痛,常见的如偏头痛、紧张型头痛;后者病因可涉及各种颅内病变如脑血管疾病、颅内感染、颅内占位病变、颅脑外伤、全身疾病如急性感染、中毒、发热、滥用精神活性药物等。

头痛诊断时,应特别注意询问与头痛有关的线索和某些特征性情况,病史对头痛的诊断尤为重要。

1 起病的急缓

1.1 急性发作性 突发剧烈性头痛,首先应怀疑蛛网膜下腔出血和脑出血;突发头痛伴有呼吸道、消化道感染的前驱症状,起病时有发热、皮疹,应警惕颅内感染; 突发头痛亦见于头部外伤、腰穿后头痛等。

1.2 慢性进行性 颅内压增高及一些慢性毒血症的头痛,其特点为早期晨起即呈剧痛,常伴有恶心、呕吐,以后即逐渐减轻,第2天同样的规律又重现,属此类型者,有颅内肿瘤、脑脓肿、硬膜下血肿、尿毒症、鼻窦炎及其他中毒状态等。

2 头痛发生时间与持续时间

某些头痛在特定的时间发生,例如:(1)有先兆的偏头痛。多发生于清晨或白天,约半小时疼痛程度达到顶点,不经治疗持续4～24 h或更长,一般数周发作1次,1周发作数次者罕见。(2)典型丛集样头痛。发生在入睡后1～2 h或白天固定的时间,持续数周至数月,单次发作一般持续10～30 min。(3)颅内肿瘤所致头痛。可在白天或晚间任何时间发作,持续数分钟至数小时。(4)数年规律性、反复发作的头痛，多为血管性或紧张性头痛。血管性头痛为剧烈搏动性头痛伴呕吐,紧张性头痛多持续数周、数月甚至更长时间,程度变化不定。

3 头痛诱发或缓解因素

头痛可与特定的生物学事件相关,即存在促发或缓解因素。例如:(1)血管性、高颅压性、颅内感染性头痛以及鼻窦炎和脑肿瘤后致头痛常在咳嗽、喷嚏、大笑、摇头、俯首和弯腰等动作后加剧; (2)低颅压性头痛常在卧床时减轻、直立时加重;丛集性头痛则在直立时缓解; (3)按摩颈肌可明显减轻者多为慢性或职业性颈肌痉挛性头痛; (4)月经期前出现程度较轻的规律性头痛发作(经前期紧张)常见于偏头痛发作; (5)高血压性头痛类似脑肿瘤,多清晨时明显,激动或情绪紧张可诱发; (6)鼻窦炎所致头痛发作时间如同定点样准时,多于睡醒后或上午10时发作,弯腰及气压改变时会加剧; (7)眼疲劳性头痛因长时间阅读书籍、凝视耀眼的车灯或注视电视、电脑屏幕等原因所致,闭目休息或经过一夜睡眠之后可明显减轻;(8)压迫颈总动脉、颞浅动脉可使头痛暂时减轻或缓解,是偏头痛和颅外动脉扩张性头痛的特征。

4 注意头痛伴随症状和体征

伴剧烈呕吐者见于颅内压增高,如脑炎、脑膜炎等;头痛开始发作时有闪光、暗点、偏盲等先兆症状,严重时呕吐,呕吐后头痛减轻,此为偏头痛;头痛伴眩晕,见于小脑肿瘤,椎-基底动脉供血不足等;慢性、进行性头痛伴神情呆滞,表情淡漠或者欣快感者,应该注意额叶肿瘤可能;头痛剧烈,神志逐渐不清,应该注意脑疝的发生;头痛伴复视、呕吐、发热的青壮年,应该注意是否有脑膜炎可能;进行性慢性头痛,伴视神经乳头水肿或出血,应考虑颅内占位性病变或高血压性脑病。

除详细的病史外,全面的内科和神经系统体检是非常必要的,应针对性的选用相关辅助检查:脑脊液检查对颅内炎症及出血性病变有决定性价值,但有颅内压增高时不可轻易施行,颅压偏低者有低压性头痛可能;血管性疾病、颅内感染、颅内占位性病变可考虑做脑电图(EEG),经颅多普勒超声(TCD),影像学检查(CT、MRI、DSA)、放射性核素脑扫描(SPECT)等;血、尿常规,血清的反应素絮状试验(vDRL)、螺旋体荧光抗体吸附试验、空腹血糖有助于检查是否有全身感染、贫血、神经梅毒及糖尿病等。

头痛的防治原则包括病因治疗、对症治疗和预防性治疗。对于病因明确的病例应尽早去除病因,如颅内感染应抗感染治疗,颅内高压者宜脱水降颅压,颅内肿瘤需手术切除等。对于病因不能立即纠正的继发性头痛及各种原发性头痛急性发作,则进行对症治疗:可使用除吗啡类以外的止痛药物,如各种解热镇痛剂,可根据病情顿服或短期每日2～3次服用,严重者可少量服用可待因、颅通定或二氢埃托啡等,以终止或减轻头痛症状。对焦虑烦躁者可酌情加用各种镇静剂或安定剂。对抑郁表现者加用抗抑郁药物。同时亦应对头痛伴随症状如眩晕、呕吐等予以适当的对症治疗。对慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗,以防头痛频繁发作。

210024江苏省南京市，江苏省老年医院神经科

R 747.2

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.10.001

2015-09-10)