甲状腺乳头状癌手术方式的选择

吴志红 骆剑明

(温州医科大学附属义乌医院 浙江 义乌 322000;义乌市中心医院肿瘤二科 浙江 义乌 322000)

甲状腺乳头状癌手术方式的选择

吴志红 骆剑明

(温州医科大学附属义乌医院 浙江 义乌 322000;义乌市中心医院肿瘤二科 浙江 义乌 322000)

目的：探讨甲状腺乳头状癌的手术方式。回顾性分析义乌市中心医院肿瘤科2012年1月～2014年1月收治的125例甲状腺乳头状癌患者的临床资料，125例患者术后病理均证实为甲状腺乳头状癌。常规行中央区(Ⅵ区)淋巴结清扫，行患侧功能性颈清术9例，选择性清扫7例。术后发生并发症15例(12%)。实施甲状腺乳头状癌规范化手术的同时，注重治疗措施的个体化。

甲状腺乳头状癌;手术方式

甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，而甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的，约占分化型甲状腺癌的84.2%，占所有甲状腺癌新发病例的80%［1］，近年来呈上升趋势。甲状腺乳头状癌具有分化较好、恶性程度较低等特点，预后较其他内分泌肿瘤好，国内外研究报道该病10年生存率高达90%以上［2］。目前，手术是甲状腺乳头状癌最好的治疗方式，同时也采取术后内分泌治疗、碘131以及外放疗相结合的综合治疗。本篇选取2012年1月～2014年1月我院收治手术的125例甲状腺乳头状癌患者为研究对象，总结分析如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取我院确诊甲状腺乳头状癌患者125例，其中男性患者与女性患者比例为3.5：5，年龄在25-68岁，平均年龄为47.3±0.9岁。术前常规予胸片或CT检查，有声音嘶哑者，术前行喉镜检查明确声带情况。

1.2 手术方法在甲状腺手术中，行快速冰冻检查，并确诊为甲状腺乳头状癌。其中行双侧甲状腺腺叶切除28例，单侧甲状腺腺叶切除+峡部+对侧次全切除26例，单侧甲状腺腺叶切除+峡部+对侧部分切除21例，单侧甲状腺腺叶切除+峡部切除50例。术中125例全部行中央区淋巴结(VI区)清扫，其中行患侧功能性颈清术9例，选择性清扫7例。

1.3 术后治疗常规予左甲状腺素片口服治疗，口服计量依据促甲状腺素(TSH)水平调整，术后出现四肢麻木及抽搐等低钙表现者，予静脉或口服钙剂治疗。3例患者外院行碘131治疗。术后门诊及电话随访，定期复查颈部B超及监测TSH水平。

2.结果

2.1 术中冰冻及术后常规病理结果125例患者均确诊为甲状腺乳头状癌。其中双侧甲状腺乳头状癌为17例，微小乳头状癌(肿瘤直径≤1cm)为28例(22.4%)，伴结节性甲状腺肿59例，伴慢性淋巴细胞性甲状腺炎8例。术后常规病理提示有淋巴结转移52例，阳性率为41.6%。

2.2 术后并发症有15例(12%)患者出现一过性并发症，其中饮水呛咳4例，声音嘶哑3例，手足麻木或抽搐6例，上述症状均于出院或术后随诊中缓解。术后出血2例，予急诊二次手术止血，也顺利恢复出院，未出现死亡病例。

2.3 随访情况118例患者能定期随访，随访时间2月～2年;2例随访中出现颈部淋巴结肿大，确诊为转移，再次手术行患侧功能性颈清术;2例因颈部淋巴结肿大于外院行放疗治疗。

3.讨论

分化型甲状腺癌患者自然生存期长，患者多数起病缓慢，临床症状不典型，以甲状腺内发现肿块为最常见的表现，因无意中扪及或常规体检时发现肿块而就诊居多。目前，颈部超声辅助检查是最常用的甲状腺疾病的诊断方法，对发现早期甲状腺结节，及对甲状腺结节性质的判断有较大帮助，尤其可提高对甲状腺微小乳头状癌的早期发现早期诊断，且检查费用较低，可重复性较强，适合大范围推广。而颈部CT检查与超声相比，在判断甲状腺结节性质中无明显优势，但对已出现颈部淋巴结肿大并考虑为转移时，增强CT可显影转移淋巴结，并对手术中清扫的范围具有指导作用。

甲状腺乳头状癌较早便出现淋巴结转移，中央区淋巴结转移率高达50%以上［3］，本次入组患者中央区淋巴结转移率为41.6%。目前中央区淋巴结(Ⅵ区)清扫术是最小清扫范围，在甲状腺乳头状癌手术中已基本达成共识。清扫可在术中冰冻确诊为甲状腺乳头状癌后一期手术完成，不增加手术创伤，但清扫中央区淋巴结时，要求手术者具有娴熟的操作技巧以及对颈部解剖有较高的熟悉度，这样便可以大大降低术中喉返神经的损伤，以及做好甲状旁腺的保护。在本组资料中，全部125例患者均达到根治要求，结合患者实际情况，选取不同的手术方式，最大程度保留患者正常甲状腺组织，减少术中及术后并发症;关于颈部淋巴结的清扫范围，中央区和或颈侧区淋巴结的清扫，我们也做到了合理选择以及个体化治疗。

随着生活水平的提高，甲状腺乳头状癌患者对提高术后生活质量也有了较高的要求。首次诊断及手术治疗显得尤为重要，其科学性和合理性在很大程度上决定了术后复发和再次手术的机率。关于手术切除范围，尽管国内外学者一直存在争议［4］，但对甲状腺乳头状癌原发灶的处理上有逐步缩小的趋势。

当然，术后患者定期随访也非常必要，内分泌治疗保持TSH低水平，可降低术后复发风险，超声检查能及时发现术后颈部淋巴结转移复发，再次行颈部淋巴结清扫术患者，基本不影响预后。本组2例患者在随访中发现颈部淋巴结可疑阳性，予穿刺确诊为转移性乳头状癌，并限期行功能性颈清术。

综上所述，甲状腺乳头状癌手术方式和范围具有多重性，需正确选择，在保证根治前提下，要尽量减少术中及术后并发症的发生。选择理想的手术方式，制定合理的术后综合治疗措施。

［1］张梅，徐忠法，陶阳，等.CNO期甲状腺乳头状癌治疗进展［J］.中国现代普通外科进展，2009，12(6)：507-510.

［2］Noguchi S，Murakami N，Yamashita H，et a1.Papillary thyroid carcinoma：modified radical neck dissection improves prognosis［J］.Arch Surg，1998，133(3)：276-280

［3］李治，屈新才，程波，等乳头状甲状腺癌淋巴结转移特点与中央组淋巴结清扫的临床意义［J］.中华外科杂志，2008，46(18)：1407 -1409.

［4］刘永峰.分化型甲状腺癌初始手术规范化的思考［J］.中国实用外科杂志，201l，31(5)：371-373.

R736.1

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1009-6019(2015)09-0111-02