升麻葛根汤治疗免疫清除期慢性乙型肝炎临床研究*

李德珍 安德明 王抗战 蒲成哲

天水市中医医院肝病科(甘肃 天水，741000)

自2009年9 月至2013年12 月，我们以中医“伏邪理论”为指导，以透邪解毒法为治则，以升麻葛根汤为主治疗免疫清除期CHB，取得满意疗效，现在总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 100 例病例均为天水市中医医院肝病门诊及住院的符合诊断标准的免疫清除期CHB 患者，治疗组60 例，男37 例，女23 例，平均年龄42.8 岁，平均病程18.2年;对照组40例，男25 例，女15 例，平均年龄43.1 岁，平均病程16.9年。两组患者在性别、年龄、病程、病情、治疗前血清HBV DNA 等方面比较，差异均无显著性意义(P ＞0.05)。

1.2 诊断标准及排除标准

1.2.1 诊断标准 所有患者诊断符合2000年西安会议制定的《病毒性肝炎诊断标准》［1］:乙型肝炎病史＞6 个月，血清HBsAg、HBeAg、HBcAb 阳性，HBV DNA 阳性。

1.2.2 纳入与排除标准 免疫清除期患者必须为ALT ＞(2～5)×ULN(正常值上限)或TBil ＞ULN 者。所有病例均排除合并其他病毒感染者，以及药物性、酒精性、自身免疫性肝病、肝癌、严重心脑血管病、妊娠及哺乳期妇女、过敏体质或正在使用其他药物者;排除年龄≤18 岁或≥60 岁者;排除治疗观察期间删除和脱落的病例。免疫清除期患者治疗前各项检测指标参照《慢性乙型肝炎防治指南》［2］所提出的抗病毒治疗一般适应症。

1.3 治疗方法 治疗组患者予升麻葛根汤［基本药物组成:升麻、葛根、茵陈各30g，赤芍药、瓜蒌、车前子(包煎)各20g，青皮、虎杖各15g，甘草、黄芩、大黄各10g］。每剂水煎取汁300 ml，早晚分两次温服。对照组患者用双虎清肝颗粒(北京华神制药有限公司，批准文号:国药准字Z10980118，规格:6g/袋)2 袋/次，2次/d。1 个疗程均为24 周。

1.4 观察指标 观察两组患者治疗前后症状体征变化;血清生化学指标(ALT、AST、Alb、TBil)，血清HBV-M 及HBV DNA。

1.5 疗效评价标准

1.5.1 病毒学疗效评估 参照文献［2］分为完全应答、部分应答和无应答，其中完全应答为HBV DNA、HBeAg 均阴转，ALT复常;部分应答为HBV DNA、HBeAg 任1 项阴转，或肝功能ALT 复常;无应答为未达到上述标准者。

1.5.2 综合疗效评价 参照文献［2］确定疗效评价标准。显效:症状消失，肝功能复常，HBV DNA、HBeAg 阴转，以上各项指标稳定6 个月以上。有效:症状明显减轻或消失，肝功能检查恢复正常或较治疗前异常值下降50% 以上，HBV DNA 下降≥2log10，HBeAg、HBsAg 有1 项阴转，以上各项指标稳定3 个月以上。无效:未达到上述标准。以显效、有效统计总有效率。

1.6 安全性评价 记录患者自发报告或医师直接观察，或通过非诱导的方式询问患者有关不良事件情况，治疗前后进行血常规、尿常规、大便常规和肾功能指标测定以及心电图检查，评价其临床安全性。

1.7 统计学方法 采用SPSS 10.0 统计学软件完成统计，计量资料用(±s)表示，采用方差分析检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 综合疗效分析 治疗组:显效22 例(36.7%)、有效31 例(51.6%)、无效7 例(11.7%);对照组:显效7 例(17.5%)、有效20 例(50%)、无效13 例(32.5%)。治疗组总有效率(88.3%)，优于对照组(67.5%)，P ＜0.05。

2.2 两组患者治疗前后症状体征改善情况 两组患者治疗前后症状体征均有显著改善，胁肋疼痛和食欲不振的改善治疗组优于对照组，差异有显著性意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后症状体征改善情况比较(改善例数/治疗前异常例数)

2.3 两组患者治疗前后肝功能变化 见表2。

表2 两组患者治疗前后肝功能变化情况(±s)

表2 两组患者治疗前后肝功能变化情况(±s)

与本组治疗前比较，△P ＜0.05;与对照组治疗后比较，#P ＜0.05

2.4 两组患者病毒学应答率情况 见表3。

表3 两组患者治疗后病毒学应答率比较［n(%)］

2.5 毒副作用观察 本课题实施过程中，未发现毒副作用及患者不适。

3 讨论

CHB 的发病是HBV 病毒载量、宿主及病毒基因型、机体免疫状态等因素共同作用的结果，而天然免疫功能低下，特异性免疫应答的不足对乙型肝炎慢性化过程影响最大［3］。HBV 感染的自然病程一般经历3 个时期:免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低复制期。国内外有关CHB 自然史的研究结果已充分证明，CHB 患者体内病毒载量是决定疾病进展和预后的主要原因，清除HBV 是CHB 治疗的关键。现代医学对CHB 的治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗肝纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键。CHB 治疗的理想目标是长期抑制或清除HBV 并达到完全的免疫学应答［4］，核苷(酸)类药物具有抑制病毒作用强，不良反应少等优点，但又存在疗程相对不固定、HBeAg 血清转换率低、疗效不够持久、长期应用可产生耐药变异、停药后可出现病情恶化等问题［4］。

针对CHB 的病因、发病机制及自然史，我们从中医伏邪理论的内涵及特点入手，以正邪理论为指导，对CHB 与中医伏邪学说进行比较系统、全面的理论对比研究，认为CHB 的免疫耐受期多为正虚邪实、正不胜邪，邪毒内伏，隐藏积聚［5］。通过免疫耐受期的发展，机体免疫功能正常并逐渐识别乙肝病毒，发生免疫应答，即进入免疫清除期，ALT 持续或间歇性升高，肝组织学有坏死炎症表现。可表现为CHB 活动状态，患者可不同程度地出现乏力、右肋隐痛、脘腹痞满、纳差、呕恶、甚至出现黄疸，此阶段正盛邪实，正能胜邪。因此免疫清除期是邪毒较易清除的重要阶段。

我们遵循中医伏邪学说，以正邪理论为指导，提出免疫清除期的基本病机是邪毒动态积聚，湿热瘀阻，正盛邪实，正能胜邪，确定透邪解毒的治疗大法，以升麻葛根汤为主组方，方中升麻、葛根为君药，旨在透邪解毒，使隐伏集聚、动态变化之湿热邪毒(疫毒)透达、开泄、清解;茵陈、虎杖、黄芩、车前子利湿清热，大黄、瓜蒌通便解毒，使邪毒从二便分消;赤芍、瓜蒌、青皮、甘草舒肝柔肝，通达表里，斡旋上下，调理气血，通过肝主疏泄之用，既可托毒透达，截断扭转，又可防生他变，杜其后患，未病先防;同时一味甘草，养肝扶正，调和诸药。临床尚需根据患者阴阳、气血、湿热的偏盛偏虚及兼夹情况灵活应对，随症加减，并适时参考血清病毒学、生化学指标作为治疗决策的依据，以“和”为度，期在正复胜邪，中病即止。初步研究表明，以升麻葛根汤为主治疗免疫清除期CHB，具有改善患者临床症状及肝功能，调节免疫、抑制病毒复制等作用，疗效满意，且无明显毒副作用，值得临床推广应用。

［1］中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎的诊断标准［J］.中西医结合肝病杂志，2001，11 (1):56 -60.

［2］中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南［J］.中华肝脏病杂志，2011，16 (9):9463.

［3］纪翠霞.乙型肝炎慢性化机制的研究现状［J］.临床肝胆病杂志，2012，28(2):149 -160.

［4］陈斌，孙克伟，常占杰，等.紫珠胶囊治疗慢性乙型肝炎随机、双盲、双模拟对照研究［J］.中西医结合肝病杂志，2011，21(4):203-206.

［5］李德珍.从伏邪论治慢性乙型肝炎［J］.中医研究，2012，25(12):5-7.