升麻之思辨及临床应用❋

施岚尔，张文婧，朱章志

(广州中医药大学第一附属医院，广州 510405)

升麻是临床常用的一种中药，早在秦汉时期的本草著作《神农本草经》中就有记载，且被列为上品：“味甘，平。解百毒，杀百精老物殃鬼，辟瘟疫、瘴气、邪气、蛊毒。[1]”而升麻的临床应用，最早见于张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》，张仲景在“麻黄升麻汤”和“升麻鳖甲汤”中均使用升麻来解毒。秦汉之后的近几百年里，诸多医家虽然对于升麻的功效有进行扩展补充，但是依旧逃不出升麻以“解毒”为主的功效范围。直到金元时期，医家张元素创立“气味”理论以用来解释药物的具体功效，从此改变了人们对升麻的认识。张元素在《医学启源》中率先提出升麻辛温能够升提，升麻的功效从主要为清热解毒之阴药转变为能够升阳发散的阳药。其后，其弟子李东垣创制“补中益气汤”，对升麻升提阳气作用进行发挥：“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、甘草甘温之气味上升。[2]”从张、李之后，升麻升提作用深入人心，对后世影响深远，以至于目前大家普遍认为升麻具有“升提”的作用，而升麻解毒的功效逐渐被人忘记。那么升麻到底有没有升提作用，到底是寒性还是温性呢？同此一物，寒热迥异，笔者认为有必要认真辨析一番。

1 升麻性味之思辨

关于升麻的性味最早在《神农本草经》就有记载：“味甘，平[1]”之后，在《名医别录》中记载为：“味苦，微寒，无毒。[3]”在《汤液本草》中记载：“气平，味苦、甘。微寒。[4]”张元素《医学启源》曰：“(升麻)气平，味微苦……性温味辛，气味俱薄，浮而升，阳也。[5]”李时珍在《本草纲目》中记载：“气味甘、苦、平、微寒。[6]”叶桂在《本草经解》中记载升麻：“气平微寒，味苦甘，无毒。[7]”现代《中药学》教材普遍将升麻归到辛凉解表类，且现代药理表明，升麻具有“解热、镇静”作用。从以上可知，除了张元素认为升麻性温之外，大家公认升麻性微寒，张元素对于升麻性味的论述是否正确让人产生怀疑。

朱肱在《活人书》记载犀角地黄汤：“犀角一两为屑，如无，以升麻代之。[8]”犀角地黄汤用于治疗瘀热入里而致吐血衄血，后世普遍认为犀角地黄汤是治疗热入血分的圣药，而升麻可以代替犀角，说明升麻必有可清血分之热的功效，其性定然是偏于寒凉。另外，《本草纲目》记载：“升麻能解痘毒，惟初发热时，可用解毒，痘已出后，气弱或泄泻者，亦可少用。[6]”明确记载了升麻的解毒作用，从中还可以知道，体虚气弱或胃肠虚弱泄泻者要少用或者不用升麻，也从侧面说明升麻性偏寒凉。升麻味辛，人们常把味辛与辛温联系起来，但是味辛并不都是辛温，辛味有辛温和辛凉两类，升麻即属于辛凉一类，切不可把味辛当作辛温。

2 升麻功效之思辨

关于升麻的功效，《神农本草经》曰：“解百毒，杀百精老物殃鬼，辟瘟疫、瘴气、邪气、蛊毒。[1]”《名医别录》曰：“味苦，微寒无毒。主解毒入口皆吐出，中恶腹痛，时气毒疠，头痛寒热，风肿诸毒，喉痛口疮”[3]，都记载了升麻具有“解毒”作用，而未见提及“升提”作用。张仲景是使用升麻用于解毒的第一人，在《伤寒论》“麻黄升麻汤”和《金匮要略》“升麻鳖甲汤”中均使用升麻，皆是取升麻的解毒作用，率先使用升麻用来解毒。

张仲景之后，历代医家的著作对于升麻发挥解毒作用的记载不在少数。如《阎氏小儿方论》中使用“升麻葛根汤”治疗天花和麻疹、刘完素创制“升麻汤”用来治疗雷头风、李东垣创制“清胃散”用来治疗胃火亢盛导致的牙痛齿衄、口臭口疮等，都能从中看出升麻发挥的清热解毒作用。

3 升麻“升提”之思辨

在《神农本草经》和《名医别录》等金元之前的诸多本草著作中，均未记载升麻有“升提”作用。升麻能够“升提”之说兴起于张元素，发展于其弟子李东垣，自从李东垣创制补中益气汤后，人们便开始认为升麻具有升提中气的作用，之后的医家普遍附和，从而把升麻认为是具有“升提”作用的药物。如张锡纯创立的治疗胸中大气下陷的“升陷汤”在于治疗“大气下陷过甚，至少腹下坠，或更作疼者，宜将升麻改用钱半，或倍作二钱”[9]，可以从中看出，张锡纯认为升麻可升提下陷之气。

3.1 无补脾胃之功

升麻果真具有“升提”的作用吗？秦伯未曾提出升提中气必须以补脾胃为基础，认为能够升提中气的药物必须具备补益脾胃又能引胃气上行的功效。从本草记载来看，升麻显然不能够补益脾胃，也定然无法升提中气。

明·张介宾在《景岳全书·本草正》里论述升麻：“其味苦气散，若血气太虚及水火无根者，并不可用。[10]”托名叶天士的著作《本草经解》讲到升麻：“益必佑补药，方可久服尔”[7]，以上皆说明升麻本身并没有补益作用，且对于体虚之人不可久用。李今垣[11]对于气虚下陷证做过临床对比研究，参术芪配伍小剂量的升麻和只使用参术芪作对照，他们举气升陷的作用未见明显的差别。从中亦可证明，升麻并没有升阳举陷的功效。并认为在临床实践中“单独一味升麻用于气虚下陷等证，小剂量(3～5 g以下)并不存在改善气虚下陷的药理作用；大剂量(25 g以上)单独应用，或用于热实，或于清浅之虚征，均有缓泻作用，更不见升举功能。”升麻不但不能补益脾胃，在大剂量使用时，由于其性寒还会导致腹泻，一寒一温、一补一泄天壤之别，需要好好辨析。李子元在临床中发现，在补中益气汤中：“升麻本身并无补脾益气之功，重用反而抵消参芪的作用。[12]”在他治疗一名“气虚下陷、脾不统血”的患者时，使用补中益气汤，少用升麻比重用升麻效果好，不用升麻比少用升麻效果要好。

3.2 性甘寒非甘温

李东垣解释补中益气汤中升麻的作用：“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之……引清气上升也。[2]”补中益气汤被后世称为“甘温除大热”的代表方，李东垣是根据“劳者温之，损者益之”的治疗原则来制方：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈。”补中益气汤中黄芪、当归、陈皮、人参、白术、甘草之类属于“辛甘温之剂”用以补中升阳，而属于甘寒泻火的药唯有升麻，故而在补中益气汤中，升麻发挥得并非是“引胃气上腾”的作用，而是发挥甘寒泻火的作用。不能够因为升麻与参芪配伍后，药物总体发挥升提中气的作用就称升麻能够“升提中气”，因为复方的作用并不是处方中所有药物作用的简单相加，处方最终发挥的作用更多的是复方药物的综合作用，不能把综合作用简单地归于哪一味药。

香川修德曰：“自李杲定补中益气汤，方中用升麻、柴胡二品，后世遂崇视此方，乃附会其说……一唱百和，剿袭雷同，惑世诬民，莫此为甚。[13]”汉方医学《和汉药考》论述：“前人以升麻之升，推想为升降之升。其论功用，往往牵强附会。[14]”由于升麻名中有一“升”字，而使人往往误以为升麻具有升提之用。医家胡光慈也论：“古人认为升麻能上升，用于气虚下陷之症，如补中益气汤内之入本品，余以为此参芪之功也，升麻难独具此效”[15]，皆说明升麻在补中益气汤中并非发挥升提作用，这与目前人们对于升麻在补中益气汤中发挥升提作用的理解大相径庭。朱肱在《活人书》记载犀角地黄汤中：“犀角一两为屑，如无以升麻代之。[8]”如果升麻真的具有升提作用，如何可以代替“犀角地黄汤”中犀角而治疗热入血分、迫血妄行于上而造成的吐血衄血、神昏谵语？

从以上可以看出，升麻能够“升提”的说法只不过是后世医家根据有些可以补益升提中气方子中使用升麻而错把方中药物的总体功效作用归结到升麻一物身上，加上自身的主观臆断，从而错误地理解升麻的功效，给升麻冠以能够“升提”的名号。

4 结语

综上所述，升麻从秦汉开始就一直被医家用于临床，其性味甘辛微寒，清解热毒是其特长，在传承过程中，由于各种原因后世医家逐渐认为升麻具有“升提”作用，而对于升麻的解毒作用却逐渐忘记，后世误解升麻久矣，明珠蒙尘也久矣。本文从中医理论、临床实践及现代药理研究方面论证升麻并不具有“升提”作用，清热解毒方是其真正作用，在临床中应当重视升麻的解毒功效。