茵陈术附汤加味治疗慢性肝衰竭阴黄证的临床研究*

毛德文 唐 农 陈月桥 刘力红 王 娜 王 沙

广西中医药大学第一附属医院肝病科 (广西 南宁，530023)

肝衰竭是指由多种原因引起肝脏严重损伤，导致其合成、解毒、排泄、生物转化功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水为主要表现的一组临床症候群［1］。慢性肝衰竭是我国肝衰竭中的主要类型，其发病迅猛、病情凶险，临床证候复杂多变、变证多、兼夹证多，治疗难度大，临床预后差，病死率极高。近年来，采用中西医结合为主的内科治疗方法已使慢性肝衰竭的病死率有所下降，中医药治疗慢性肝衰竭的临床研究日渐增多，究其病机不外乎“湿”、“热”、“寒”、“瘀”、“虚”、“毒”，其中“寒”与“虚”的地位逐渐受到重视，“阴黄”一证的研究尤为突出。“阴黄”代表方茵陈术附汤出自明朝医家程钟龄的《医学心悟》，此方有温阳健脾、散寒退黄之功，在阴黄证的治疗中被广泛运用，并取得了显著的疗效。我院自2010年6 月至2014年6 月在保肝护肝、抗病毒、调节免疫、血浆、白蛋白、人工肝等西药综合治疗的基础上，针对慢性肝衰竭阴黄证患者给予茵陈术附汤加味口服，与未服用中药汤剂治疗的阴黄证患者进行同期临床疗效比较。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6 月—2014年6 月期间在我院肝病科住院的慢性肝衰竭患者300 例，其中男196 例，女104 例，平均年龄45.15(18～65)岁。诊断标准参照《肝衰竭诊疗指南》［2］，中医诊断标准参照《中医内科学》［3］中有关黄疸的中医辨证标准，选择符合阴黄证(脾胃阳虚、寒湿内阻)患者。病原学选择HBV 及HCV 感染者。肝癌、外科手术、酒精性肝病、免疫性肝病、寄生虫性肝病、代谢性肝病及遗传性肝病诱发的肝衰竭;出现肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征、严重感染等两种以上并发症患者均在排除之列。

1.2 治疗方法 对照组:采取常规西医综合治疗，包括一般支持治疗、针对病因和发病机制的治疗(抗病毒、免疫调节、促进肝细胞生长等)，防治并发症(肝性脑病、出血、感染、肝肾综合征)等，禁用有肝肾功能损害的药物。试验组:在对照组基础上予茵陈术附汤加味:茵陈30～60g，白术15～30g，炮附子(先煎)10g，干姜、炙甘草各10g，肉桂3g 为基础方;加味:兼见热象加郁金、大黄、虎杖，兼见脾虚加黄芪、山药、党参，兼见阴虚加枸杞、沙参，兼见纳差加鸡内金，兼见瘀象加赤芍、鳖甲，兼见湿盛加茯苓、猪苓，兼见腹胀加炒莱菔子、枳实、厚朴。1 剂/d，水煎300ml，分早晚2 次饭后温服，共8 周。

1.3 评价标准

1.3.1 中医证候疗效 对“症状体征分级评分表”评分并进行统计比较，中医证候疗效判定标准参考2002年国家药品监督管理局制定发布的《中药新药临床研究指导原则》制定标准:①临床治愈:症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%;②显效:症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%;③有效:症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%;④无效:症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少≤30%。

1.3.2 疗效标准 参照国家“十二五”传染病重大科技专项(2012ZX10005005-001-002)制定的疗效标准。①临床治愈:症状消失或基本消失;肝功能正常，或轻微异常［TBil ≤34μmol/L，ALT、AST≤1.5 ×ULN(正常值上限)］，PTA(凝血酶原活动度)≥60%;②显效:症状明显减轻，肝功能明显好转(TBil 较原水平下降50%以上，ALT、AST 较最高检测值下降50%以上)，或PTA 较原水平提高50%以上，且稳定2 周以上无明显波动者;③有效:症状有所改善，肝功能有所好转(TBil较原水平下降25%以上，ALT、AST 较最高检测值下降25%以上)，或PTA 较原水平提高25%以上，且稳定2周以上，无明显波动者;④无效:治疗结束后患者症状无改善，TBil、PTA 无恢复甚至加重，或患者病情继续恶化，包括自动出院者;⑤死亡:经治疗无效死亡者。

1.4 观察指标 治疗前后两组患者中医症状体征积分、肝功能(TBil、ALT、Alb)、凝血功能(PTA)的变化，总有效率及随访3 个月患者死亡情况。未满疗程的死亡患者以最后一次检测和观察计入统计分析。

1.5 统计学方法 采用统计学SPSS 15.0 软件进行分析，计数资料用χ2检验。计量资料以±s 表示，并进行t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者中医证候疗效情况 见表1、表2。两组患者中医临床症状体征积分随着治疗时间逐渐增加呈现出不断下降趋势，治疗后两组间总得分的差异具有统计学意义(P ＜0.01)。两组中医证候疗效评价显示:试验组总有效率为94%，而对照组仅为54%，(P ＜0.01)。说明中医证候疗效总有效率试验组明显优于对照组。

表1 两组患者症状体征积分比较(±s)

表1 两组患者症状体征积分比较(±s)

与本组0 周比较，※P ＜0.01;与对照组同时段比较，△P ＜0.01

表2 两组患者中医证候疗效比较［n(%)］

2.2 两组患者治疗前后肝功能及PTA 检测情况 见表3。两组患者肝功能、凝血功能改善情况:治疗前比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。治疗8 周后试验组患者TBil 下降明显高于对照组，差异有显著性意义(P＜0.01);试验组患者ALT 值下降幅度＞对照组(P ＜0.01);且试验组患者Alb、PTA 上升值较对照组大(P＜0.01)。

表3 两组患者治疗前后肝功能及PTA 比较(±s)

表3 两组患者治疗前后肝功能及PTA 比较(±s)

与对照组治疗后比较，△P ＜0.01

2.3 两组患者治疗8 周临床疗效情况 见表4。试验组临床疗效总有效率为89.33%，优于对照组62.67%，P ＜0.01。试验组8 周疗程观察周期内死亡10例，对照组死亡41 例，常见死亡原因为上消化道出血、难治性肝肾综合征、难以纠正的酸碱失衡、严重水电解质紊乱。试验组死亡率低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.01)。

表4 两组患者8 周治疗效果比较［n(%)］

2.4 随访3 个月两组患者死亡率 见表5。

表5 随访3 月两组患者生死情况比较［n(%)］

3 讨论

宋·韩祗和从张仲景的寒湿发黄理论受到启发，在《伤寒微旨论·阴黄证》提出阴黄证论治，成为史上首先重视阴黄而主张用温药治疗黄疸的医家。明·程钟龄《医学心悟》创制茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方剂。清·叶天士《临证指南医案》:“阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化湿，胆液为湿所阻……治在脾”，提出不可妄用寒凉之品，必佐甘温，以防损伤阳气。慢性肝衰竭阴黄证患者具有一定的中医证候分布特点和演变规律［4］，笔者亦发现慢性肝衰竭患者中医辨证属于阴黄或者阴阳黄者日趋多见，常用的清热祛湿退黄药物治疗此类患者疗效堪忧。

慢性肝衰竭病位多在肝、脾、肾，其病机要素多以血瘀、阳虚、气虚、湿热、热毒、肝郁、痰浊为主;主要证型依次为阳虚发黄证、气虚瘀黄证、湿热发黄证、瘀热发黄证等。茵陈术附汤由茵陈、白术、附子、干姜、炙甘草、肉桂(去皮)组成，方中茵陈配附子以温化寒湿而退黄，肉桂、干姜、甘草健脾温中。附子之热，干姜之辛，甘草之甘，恰合其意，配肉桂可亢奋血行，有利于气化之功，茵陈性虽微寒，但与附子、干姜、白术性温相配，绝无寒凉伤脾助邪之虑。全方理法方药合辙，诸药合用，脾阳得健，寒湿得化，瘀黄得退，肝络得通，诸症得解。

本研究采用肝病扶阳理念之代表方——茵陈术附汤加味治疗慢性肝衰竭阴黄证患者，结果提示;在改善临床症状方面中药占明显优势，证实了这种联合用药方法具有保护肝脏，缓解临床症状，降低死亡率等作用。对茵陈术附汤的疗效机制阐述，有待于进一步的研究。

［1］Kett DH，Azoulay E，Echeverria PM，et al.Candida blood stream infections in intensive care units:analysis of the extended prevalence of infection in intensive care unit study［J］.Crit Care Med，2011，39(4):665 -670.

［2］中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝脏病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2006年版)［J］.中华肝脏病杂志，2006，14(9):643 -646.

［3］周仲瑛.中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2003:277 -282.

［4］周小舟，黄俏光，孙新锋，等.慢加急性、慢性肝衰竭中医证候规律的研究［J］.中国中医药科技，2012，19(6):483 -484.