老年胸部手术患者术后肺部并发症的相关因素分析

第四军医大学唐都医院(西安710038)

李明涛

老年胸部手术患者术后肺部并发症的相关因素分析

第四军医大学唐都医院(西安710038)

李明涛

目的：探讨老年胸部手术患者术后肺部并发症(PPC)的相关因素分析。方法：收集2013年1月至2015年1月240例在我院接受胸部手术老年患者的围术期临床资料，按照术后是否出现肺部并发症分为并发症组和非并发症组，比较两组患者相关临床资料的差异，并利用Logistic回归分析探讨影响术后肺部并发症发生的危险因素。 结果：240例老年患者中有54例发生肺部并发症(发生率22.5%)；单因素分析提示两组患者年龄、吸烟史、体重指数(BMI)、合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、血清白蛋白、术前肺功能指标(FEV1%)、手术方式、术中失血量及输血量、术后大剂量氨溴索、手术时间、术后应用呼吸机、术后引流量存在统计学差异(P<0.05)；经过多因素Logistic回归分析最终筛选出合并COPD 、BMI≥24 kg/m2、血清白蛋白≤35 g/L、术前FEV1%<65%、手术时间≥4h是影响术后肺部并发症发生的危险因素(P<0.05)，而术后应用大剂量氨溴索是保护性因素(P<0.05)。结论：老年胸部手术术后胸部并发症的发生受到多种因素的影响，临床中应当重视此类高危因素，以制定相关干预措施降低术后肺部并发症的发生率。

相关研究显示，肺部并发症仍是目前胸部手术术后最主要的并发症之一，肺部并发症在肺切除及食管癌切除术中的发生率分别为11%～45%[1]和20%～40%左右[2]，不仅增加了患者的住院时间，还增加了患者死亡的风险。尤其对于老年(>60岁)患者来说，此类患者年老体衰、合并多种基础病，且自身肺功能退行性下降，术后发生肺部并发症(PPC)的风险则更大。本研究通过收集2013年1月至2015年1月240例在我院接受胸部手术的老年患者的围术期临床资料，探讨此类老年患者术后发生肺部并发症的相关因素，为临床防治提供参考。

对象与方法

1 研究对象 收集2013年1月至2015年1月240例在我院接受胸部手术的老年患者的围术期临床资料，均接受食管癌根治术及肺癌切除术的的老年患者，年龄60～82岁，平均65.8±5.7岁；其中男192例，女48例；排除标准为：年龄<60岁，术后即刻死亡者；临床资料不全者；术前发生的感染、肺不张，胸腔积液患者；在排除掉不合标准纳入的240例患者中肺癌患者136例，食管癌患者104例；病理结果情况：肺癌病理分型中鳞癌116例，腺癌为20例；食管癌病理分型中99例为鳞癌，5例为腺鳞癌。

2 方 法 收集纳入的240老年患者的围术期临床资料，包括年龄、性别、体重指数(BMI)、合并的基础疾病如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺功能相关指标(FEV1)、术前血清白蛋白及血红蛋白指标、术前及术后氨溴索应用情况(如大剂量氨溴索，600mg，2/d应用情况)；手术方式(传统开胸手术或者胸腔镜手术)、手术时间、术中出血量及输血量等。收集术后患者是否出现术后肺部并发症，术后并发症主要包括：肺部感染、肺不张、胸腔积液、呼吸衰竭。

结 果

1 术后胸部并发症发生的单因素分析 240例老年患者中有54例发生肺部并发症(发生率22.5%)；单因素分析提示两组患者年龄、吸烟史、BMI、合并COPD、血清白蛋白、术前FEV1%、手术方式、术中失血量及输血量、术后大剂量氨溴索、手术时间、术后应用呼吸机、术后引流量存在统计学差异(P<0.05)；见附表。

2 术后胸部并发症发生的多因素Logistic回归分析 以是否发生术后肺部并发症为因变量，将单因素分析中有意义的因素为自变量，做二分类非条件Logistic回归分析；最终筛选出合并COPD 、BMI≥24 kg/m2、血清白蛋白≤35 g/L、术前FEV1%<65%、手术时间≥4h是影响术后肺部并发症发生的危险因素(P<0.05)，而术后应用大剂量氨溴索是保护性因素(P<0.05)。

附表 240例老年胸部手术后肺部并发症发生的单因素分析

讨 论

肺部并发症(PPC)是胸外科最常见的并发症之一，PPC发生率在胸外科不同手术中存在不同的差异，肺切除术后患者PPC发生率在11%～45%左右，而在食管癌术后可达20%～40%左右。存在这种差异的可能原因在于手术类型、肺部并发症评价标准、收集的患者不同疾病类型等原因所致。本研究结果显示240例老年患者中术后发生胸部并发症的比例为22.5%，与以上报道基本一致。Smetana等[3]报道显示，术后出现的PPC可能增加患者出现心脏并发症的危险，进而增加病死率；Agostin等亦报道了术后出现的PPC能够导致患者住ICU时间及总住院时间延长，增加了患者的额外负担以及预后的不确定性。因此，如何明确并掌握患者PPC发生的相关因素，进而针对性进行干预，改善患者预后就显得十分必要。

本研究结果显示，经过多因素Logistic回归分析矫正混杂因素，最终筛选出合并COPD 、术前FEV1%<65%、BMI≥24 kg/m2、血清白蛋白≤35g/L、手术时间≥4h是影响术后肺部并发症发生的危险因素，而术后应用大剂量氨溴索是保护性因素。虽然年龄、吸烟史、手术方式、术中失血量及输血量在单因素分析中两组存在统计学差异，却并未进入最后的Logistic回归方程，未能成为最终的独立危险因素，这与既往报道的不甚一致，出现这种情况的原因可能是样本量偏小造成的，还需扩大样本量作进一步探讨。术前FEV1%检测已经在临床中作为评估PPC发生的重要预测指标，本研究显示，FEV1%<65%是PPC发生的独立危险因素，术前FEV1%<65%是术前FEV1%≥65%患者的2.421倍(OR=2.421)，这与毛友生等[4]报道的基本一致。FEV1%反映了患者呼吸储备功能、呼吸肌动力水平及气道阻塞程度，其水平下降能够显著增加患者PPC的发生风险。老年高龄患者自身肺组织退行性变，呼吸功能衰退，尤其对于COPD的患者，小气道多存在完全或不完全的阻塞，因此应当对此类患者给予临床重视，注意围术期监护，术前积极给予呼吸功能锻炼，以期降低术后PPC的发生[4]。高水平BMI无论在腹部手术或者胸外科手术之中目前被认为是预测术后肺部并发症的风险因素之一，BMI越高或者肥胖患者其机体脂肪堆积显著增加，横膈抬高、胸壁增厚，引起胸腹部活动受限、导致胸廓及肺组织顺应性下降，影响患者的通气功能，相关研究亦证实了患者肺通气功能的改变与BMI或者肥胖程度呈负相关，BMI越高，则患者通气功能障碍程度越重，患者的呼吸肌储备功能下降则越显著，这些因素最终增大了术后PPC的发生风险[5]。术前血清白蛋白能够大体反映患者术前的基础营养水平，相关研究显示，低血清白蛋白血症是患者围手术期30d时的病死率最重要的危险独立因素[6]。由于老年肺癌，特别是食管癌患者自身营养状况较差，清蛋白水平偏低，术后易发生低蛋白血症，导致血浆胶体渗透低，引起液体在肺组织间隙中渗出过多，增加了PPC的发生风险，因此，改善此类患者术前营养状态，术后限制性输液有利于PPC的发生风险。手术时间过长亦是PPC发生的危险因素，有文献报道显示[7]，外科手术时间<2h时，PPC发生率发生率仅为8%，当手术时间≥3～4h，PPC发生率可高达40%左右，因此，在确保手术效率的同时，还应当适当的注意控制手术时间。本研究显示，术后大剂量应用氨溴索(600mg/d)是可抑制PPC的发生，是PPC发生的保护性因素，氨溴索是一种新型的黏液溶解以及肺泡表面活性物质激活剂，可诱导肺泡I型上皮细胞合成释放内源性肺表面活性物质，从而发挥肺保护效应，对肺组织有较高的亲活力，适用于各种禁食或术后患者，以及危重患者。前期相关的临床研究显示，大剂量氨溴索在改善患者呼吸系统症状，提高氧化能力，促进排痰等方面起着重要的作用，在减少肺部并发症方面具有显著的临床疗效，且不良反应少，并可减少呼吸系统并发症[8]。

综上所述，合并COPD 、BMI≥24kg/m2、血清白蛋白≤35g/L、术前FEV1%<65%、手术时间≥4h是影响术后肺部并发症发生的危险因素，应用大剂量氨溴索是保护性因素，临床中应当重视此类高危因素，以制定相关干预措施降低肺部并发症的发生率。

[1] Miled- Marret EF, Bazelly B,etal. The Risk and protective the factors for major complications after pneumonectomy forLung cancer[J]. Journal of Interact Cardio Vasc Thorac Surg, 2010, 10 (6): 936-939.

[2] Shirinzadeh A, Talebi Y. Pulmonary complications due to esophagectomy [J]. J Cardiovasc Thorac Res, 2011, 3 (3):93-96.

[3] Smetana GW. Postoperative pulmonary complications: an update on risk assessment and reduction [J]. Journal of Cleve Clin J Med, 2009, 76 (4): S60-65.

[4] 毛友生，赫 捷，严绍平.常规肺功能检查与运动心肺功能检查在预测高危胸部肿瘤患者术后心肺并发症中的作用[J].中华肿瘤杂志，2012,34(1):51-52.

[5] 黄晓波,李春玲. 食管癌术后肺部并发症的危险因素分析[J]. 华西医学,2012,24(9):1338-1341.

[6] 袁锡裕,叶根榕,黎曙练,等. 胃肠手术后血清白蛋白浓度的影响与预测因素[J]. 中国医学创新,2014,41(3):21-23.

[7] 顾金萍,于 健. 外科术后肺部并发症的相关危险因素分析[J]. 大连医科大学学报,2012,31(4):384-386.

[8] Paleari D，Rossi GA，Nicolini G，etal. Ambroxol: a multifaceted molecule with additional therapeutic potentials in respiratory disorders of childhood[J]. Expert Opin Drug Discov, 2011, 6(11):1203-1214．

(收稿：2015-08-15)

胸外科手术/并发症 肺疾病 老年人

R65.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.043