不同类型的下鼻甲代偿性肥大处理方法探讨

尹飞

不同类型的下鼻甲代偿性肥大处理方法探讨

尹飞

目的：研究不同类型的下鼻甲代偿性肥大处理方法。方法：选择83例鼻中隔偏曲伴有下鼻甲代偿性肥大的患者，根据CT及鼻内镜检查，将肥大的下鼻甲分为不同类型。在鼻中隔矫正手术当中，对不同类型的肥大下鼻甲分别采取不同的术式进行治疗，手术后1～2个月行鼻内镜、鼻声反射及鼻阻力检查。结果：81例患者鼻内镜检查见鼻腔黏膜光滑，鼻中隔切口愈合良好，双侧总鼻道较术前增宽，鼻声反射及鼻阻力检查提示鼻腔通气较术前明显改善。2例发生鼻腔粘连，分离后鼻腔通气恢复正常。结论：对代偿性肥大的下鼻甲进行处理时，应该结合CT及鼻内镜检查，了解下鼻甲肥大的类型以及下鼻甲可外移空间的大小，为患者选择最佳手术方式，从而获得更满意治疗效果。

下鼻甲肥大 鼻内镜手术 等离子消融

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉头颈外科常见病及多发病，多数鼻中隔偏曲患者会合并有不同程度的下鼻甲代偿性肥大。为了改善术后鼻腔通气，在鼻中隔矫正手术当中，对代偿性肥大的下鼻甲的处理十分重要。下鼻甲肥大的处理方法多样，应根据患者具体情况而定。现总结我科2013年1月～2014年1月鼻中隔偏曲合并下鼻甲代偿性肥大行鼻内镜下鼻中隔矫正并同时处理下鼻甲的患者共83例，报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 我科住院治疗的鼻中隔偏曲合并下鼻甲代偿性肥大行鼻内镜下鼻中隔矫正并同时处理了下鼻甲的患者共83例。其中男52例，女31例，年龄18～53岁，平均32岁；主要症状均为单侧或双侧鼻塞；术前行过敏原检测、鼻声反射及鼻阻力检查及鼻窦CT检查，合并有鼻窦病变或变应性鼻炎的患者不在本研究之列。

1.2 手术前评估 所有患者均行鼻声反射、鼻阻力检查以评估鼻塞情况；行鼻窦冠状位CT检查均可见鼻中隔偏曲及单侧或双侧下鼻甲肥大；根据CT检查显示的下鼻甲形态，初步将肥大的下鼻甲分为3种类型，即单纯黏膜肥厚型、单纯下鼻甲骨肥大型以及两者的混合型。根据冠状位CT还能了解下鼻道的宽度，明确下鼻甲是否有外移空间。

1.3 手术方法 所有患者均行鼻内镜下行鼻中隔矫正术，其中局麻手术56例，全麻手术27例，手术中以肾上腺素棉片充分收缩双侧鼻腔黏膜，并于内镜下进一步了解下鼻道的宽度。根据肥大下鼻甲不同的CT及鼻内镜下表现，在手术中为不同类型患者分别实施低温等离子消融术、下鼻甲骨折外移术、下鼻甲骨黏膜下切除术、等离子消融术结合骨折外移术或下鼻甲骨黏膜下切除术。术毕双侧鼻腔填塞膨胀海绵，术后2～3天抽出鼻腔填塞物，使用达芬霖喷鼻5～7天（见表1）。

表1 不同类型下鼻甲肥大处理方法

2 结 果

所有患者术后1～2个月行鼻内镜检查见鼻腔黏膜光滑，鼻中隔切口愈合良好，双侧总鼻道较术前增宽，行鼻声反射及鼻阻力检查提示鼻腔通气较术前明显改善。2例发生鼻中隔与下鼻甲粘连，分离后2周再次复诊未再次发生粘连，鼻腔通气正常。

3 讨 论

3.1 下鼻甲肥大的类型及下鼻甲可外移的空间 下鼻甲具有维持双侧鼻腔阻力，调整经鼻吸入空气的温度与湿度，以及对吸入空气进行过滤清洁等重要的生理功能；一些鼻部炎症性疾病会造成下鼻甲的肥大，如变态反应性鼻炎、血管运动性鼻炎；鼻腔解剖结构的异常，也会造成下鼻甲肥大，临床上最常见的就是鼻中隔偏曲，往往表现为鼻中隔偏曲方向的对侧下鼻甲肥大，即代偿性肥大。

有学者认为[1]，鼻中隔偏曲患者的下鼻甲代偿性肥大是不可自行逆转的，所以行鼻中隔偏曲矫正，在术中需要同时行对代偿性肥大的下鼻甲进行处理，避免在改善了鼻中隔偏向侧鼻腔通气后造成了对侧鼻腔，即下鼻甲肥大侧鼻腔的通气障碍。

3.2 下鼻甲手术处理的方法 下鼻甲手术处理的方法很多，国内有学者[2]按照手术目的将其进行分类：改变下鼻甲的位置，主要是下鼻甲骨折外移术；减轻黏膜肥厚，包括冷冻术、电凝术、等离子消融术、射频消融术及激光手术等；既减轻黏膜肥厚，又减轻骨质肥大，主要术式包括：下鼻甲切除，下鼻甲骨质黏膜下切除，下鼻甲整形术。本组病例中，我们采用的的手术方式主要有下列几种。

3.2.1 低温等离子消融术 基本原理是通过等离子电场,使黏膜下组织分解为低分子量气体或液体，从而减轻黏膜肥厚。等离子刀头工作温度可以准确控制在40℃～70℃，既可以使下鼻甲黏膜下组织皱缩,又不破坏黏膜上皮细胞的活性[3]。吴家森等[4]报道认为，鼻内镜下等离子消融治疗慢性肥厚性鼻炎,视野清晰，安全、微创、术后并发症少,具有较好的疗效,且复发后可多次治疗。等离子消融术最显著的优点是在缩减组织的同时不对穿刺点之外的下鼻甲黏膜产生损伤,术后黏膜上皮的功能基本维持在正常状态。因此，对于单纯下鼻甲黏膜肥厚而没有下鼻甲骨质肥大的患者，等离子消融术应是较好的选择。

3.2.2 下鼻甲骨折外移术 将下鼻甲向外侧骨折并移位，扩大了鼻腔的宽度，从而达到改善通气的目的，该术式的前提是下鼻道较宽，有一定的外移空间。张速勤等[5]研究认为：缩小下鼻甲、开大总鼻道特别是前部的鼻瓣膜区，是恢复鼻腔正常气流动力学的最合理措施。下鼻甲骨折外移术,它利用了下鼻道弯隆无助于通气功能的特点，以此空间来换取了总鼻道的宽畅，是比较接近生理性的手术。

3.2.3 下鼻甲骨黏膜下切除术 对于CT检查提示下鼻甲骨质明显肥大、下鼻道无外移空间且黏膜肥厚不明显的患者，等离子消融术的特殊工作原理决定了其不能获得满意的治疗效果；同时由于下鼻道无外移空间，不能行下鼻甲骨折外移术。因此对这一类型的下鼻甲肥大，我们采用了下鼻甲黏膜下骨质切除，在下鼻甲前端作切口，于黏骨膜下分离下鼻甲骨后将骨质切除，黏膜复位后缝合切口。与既往的下鼻甲切除术不同的是，这种术式既减小了下鼻甲的体积，又充分保留了下鼻甲黏膜，避免了术后鼻腔干燥及产生较多的干痂。

3.2.4 等离子消融术结合骨折外移术或下鼻甲骨黏膜下切除术 当下鼻甲肥大包含骨性肥大和黏膜两种情况时,单纯采用上述任何一种术式，都不能从根本上解决问题。比较恰当的处理应该是首现采用低温等离子消融术缩小下鼻甲肥厚的黏膜层，然后根据下鼻道情况进一步处理。如果下鼻道足够宽大，将其骨折外移即可；但是当下鼻道空间狭小下鼻甲没有充分的外移空间时，必须将肥大的下鼻甲骨质切除,患者鼻塞症状才能得到有效缓解。

此外，鼻内镜下行下鼻甲手术，应避免在鼻腔内粗暴操作，特别是行下鼻甲骨折外移时，避免用金属器械直接将下鼻甲向外侧按压。可先将鼻中隔剥离子置于下鼻道，在剥离子与鼻黏膜之间置一片脑棉先将下鼻甲向内侧骨折，待有骨折感后再向外侧轻压下鼻甲，这种方法不但只需使用较小力量即可将下鼻甲骨折外移，而且也可以最大程度减轻对鼻黏膜的损伤。

总之，在鼻中隔矫正术中对代偿性肥大的下鼻甲进行处理时，应该结合CT及鼻内镜检查，了解下鼻甲肥大的类型以及下鼻甲可外移空间的大小。唯有如此，才能选择最佳手术方式，获得满意治疗效果。

1 Fairbanks DNF,Kaliner M.Nonallergic rhinitis and infection.Otolaryngology Head and Neck Surgery[M]，vol 2.ed 3.Mosby，1998:910～920.

2 葛文彤，周兵，王琪.下鼻甲手术历史和现状[J].耳鼻咽喉头颈外科,2003,10（4）:203～207.

3 肖霞，罗志强.下鼻甲低温等离子射频消融术的应用[J].医学综述，2010，16（5）：717～719.

4 吴家森,殷海,刘伯松.等离子射频消融治疗慢性肥厚性鼻炎的疗效观察[J].安徽医学，2011，32（5）：612～613.

5 张速勤，李兆基，黄海生，等.下鼻甲凿折外压术探讨[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（10）：787～788.

Treatment of different types of compensatory inferior turbinate hypertrophy

Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,Anhui
YIN Fei

Objective:To investigate the treatment of different types of compensatory inferior turbinate hypertrophy.Methods:83 cases of nasal septum deviation with compensatory inferior turbinate hypertrophy were observed.The patients were divided into different types according to CT and the nasal endoscopy and operated in different way. Therapeutic efficacy were evaluated by endoscopy,acoustic reflection and nasal airway resistance after 1-2 months. Results:The mucous membrane was smooth,the wound healing was fine and common meatus was widen of 81 cases and meanwhile the acoustic reflection and nasal airway resistance indicated the venting of nose was improved well. Synechia nasal occurred in 2 cases,but took a favorable turn after treatment.Conclusion:To different types of inferior turbinate hypertrophy,the patients should be operated in different way according to CT and the nasal endoscopy in order to make them better recoveries.

Turbinate hypertrophy；Endoscopy sinus surgery；Plasma ablation /（编审：王胜军）

R765.9

A

1671－8054（2015）01-0034-02

安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科 合肥 230001

2014-12-01收稿，2015-01-12修回