中鼻甲的处理在鼻内窦镜手术中的应用分析

沈景秋 石丽芳

为了探讨鼻内窥镜手术中的中鼻甲处理技巧和意义,自2009年起,我们在鼻内窥镜术中对中鼻甲的处理上尽可能保障中鼻甲空间结构和形态上的相对正常,以期获得良好的中鼻道通气、引流,避免中鼻甲外移、粘连……等不良并发症,收到了良好的效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

观察组:2009年5月～2010年5月间,根据1997年海口标准确诊32例(39侧)慢性鼻窦炎鼻息肉,由我们科室手术且随访时间超过半年的患者。男19 例,女13 例;年龄18～72岁,中位数年龄34.3岁,分Ⅰ型2期5例、Ⅰ型3期10例;Ⅱ型2期9例、Ⅱ型3 期6例、Ⅲ期2例。

对照组:2003年～2009年间,科室随访超过半年记录的48例(54侧)慢性鼻窦炎鼻息肉患者。男23 例,女25 例;年龄15～74岁,中位数年龄36.7岁,分Ⅰ型2期4例、Ⅰ型3期15例;Ⅱ型2期8例、Ⅲ型3 期14例、Ⅲ期7例。

2 手术方法

2.1观察组

2.1.1术中异常中鼻甲的处理:在鼻内窥镜手术中,中鼻甲常见问题多为中鼻甲游离缘息肉样变、反常曲线中鼻甲、泡性中鼻甲。针对上述问题,我们在手术中处理中鼻甲的基本思路是既要恢复中鼻甲相对正常的形态,包括中鼻甲的头端的大小,中鼻甲体积,曲线弧度,中鼻甲和鼻中隔以及鼻腔外侧壁间的相对空间位置,同时考虑到中鼻甲附着部有足够的支撑强度,否则漂移的中鼻甲外粘就是迟早的事情了[1]。对于中鼻甲游离缘息肉样变,用切割吸引刀头切除游离缘底部以及内侧肥厚黏膜,而尽可能少伤及中鼻甲外侧黏膜;泡性中鼻甲,可在中鼻甲游离缘切开中鼻甲黏膜,自中鼻甲外侧稍作剥离,暴露并矢状剖开泡样中鼻甲骨质,切除气泡外侧骨质,回复黏膜;对于反常曲线中鼻甲,我们常常在矢状分离中鼻甲双侧黏膜后,通过用止血钳,或者筛窦钳直接压榨反常曲线部骨质,以期达到塑形效果,而尽量不切除,扯拽该部分骨质,避免整个中鼻甲自根部骨折、脱位。

2.1.2尽可能保障中鼻甲骨性结构的稳定性:我们在开筛过程中,在确保窦腔引流的前提下,尽可能保留中鼻甲头端附着处、中鼻甲基板、中鼻甲尾端附着处骨性支撑结构,具体做法①切除钩突,进入筛窦过程。为了获得足够的手术进路,在过于狭窄的中鼻道,通常在切除钩突后将中鼻甲推向鼻腔内侧,该操作很容易造成中鼻甲根折,我们的做法是宁可将下鼻甲自根部骨折后外徙以获得足够的手术进路。②开放前筛房、清理鼻丘部、额隐窝部病变后,注意保护中鼻甲附着于鼻丘前上方骨质的稳定。③进入后筛过程中须打开中鼻甲基板,而中鼻甲基板恰好位于中鼻甲垂直部与水平部交界处,是维持中鼻甲形态重要骨性支撑,故打开中鼻甲基板时,尽量减少对基板的损伤很重要,在基板下缘近上颌窦筛窦角处开一4～5mm窗口即可满足清理后组筛窦病变的需要,而保留开窗上方之拱形结构有助于保持中鼻甲正常形态。④在处理蝶窦过程。一般做法可以于中鼻甲附着处剪断中鼻甲,切除部分上鼻甲,暴露蝶窦自然开口并且扩大之,再清理窦腔。我们尝试着在后组筛房内后方直接向中鼻甲方向侧向开窗,开窗后大多可直接暴露蝶窦自然开口。这种操作方式可很大程度保持中鼻甲后端附着处的牢固。⑤对于术中中鼻甲已经根折,或者术后中鼻甲漂移及外粘的病例,我们常常在手术中或手术后换药期间,于中鼻甲前端内侧下缘以及鼻中隔相对应部位切削部分黏膜,造成新鲜创面,通过在中鼻甲和勾突切口间放置适当的支撑物,使中鼻甲前端能够部分与鼻中隔粘连。

2.2对照组

常规在局麻下或全麻下,按照Messerklinger术或wigand术式[2]进行,对于伴有鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大者同时内镜下予以矫正,术中充分开放前后筛房,保留、或者部分切除中鼻甲头端;处理蝶窦时,大多剪断或者切除部分后段中鼻甲。两组患者的术前术后处理原则相同,术后均随访半年以上。观察指标:对比术后6月以后中鼻甲稳定性,中鼻道狭窄或粘连的发生情况以及按lund-Kennedy内镜粘膜形态评分系统[3]进行评价。

3 统计学方法

采用SPSS11.5软件包对所得数据进行统计学处理,计数资料组间比较采用χ2检验,计量资料两样本平均数组间比较采用t检验。

4 结果

观察组中鼻甲结构良好稳定:中鼻甲轻度外移,中鼻道狭窄、中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连三种情况的发生率。观察组分别为21.1%、4.1%、6.7%,对照组的发生率分别为44.9%、21.6%、10.3% 。2组差异有统计学意义(χ2=10.77,P<0.01)。lund-Kennedy内镜粘膜形态评分如图示:

术前手术6月后观察组13．40±3．121．89±1．31对照组9．21±1．232．48±1．42t1．6598．1P>0．05<0．01

两组术后差异有统计学意义,观察组优于对照组。

5 讨论

功能性鼻内窥镜手术(FESS)的手术关键在于怎么落实 “功能性”这一概念,而“功能性”这一概念不仅仅涵括通畅各鼻窦的引流,而且还应该包括鼻腔通气流体动力学方面的相对正常.就此意义而言,我们认为必须足够重视鼻内窥镜手术中的中鼻甲的处理。

①保留中鼻甲是必要的;不仅仅是因为中鼻甲是保护中鼻道和各个窦口的天然屏障,对维护窦口鼻道复合体的功能起着十分重要的作用。同时,国内孙秀珍等人对鼻腔气流流场的研究表明,鼻腔气流主要经过总鼻道中、下部。鼻阈、下鼻甲、中鼻甲依次对进入鼻腔的气流进行了有效、合理分流,鼻周期可能与之相关[4]。中甲切除后过宽的鼻腔并不符合生理要求,保留中鼻甲对于术后鼻腔功能的恢复有着重要的临床意义[5]。

②鼻内窥镜术中对中鼻甲的处理要考虑到对中鼻道气流的影响。通过部分切削中鼻甲头端以及游离缘过于肥厚、息肉样变的粘膜组织;对泡性、反向曲线中鼻甲予以塑性;加之对勾突、筛窦、上颌窦窦口病变的处理,而获得的通畅的中鼻道既可满足鼻窦引流的需要,也能够加速术后中鼻道气流。根据流体动力学原理,这种加速的中鼻道气流本身对鼻窦,尤其是中鼻道外下方的上颌窦的引流是有帮助的,但同时也使中鼻甲有向外漂移的趋势。

③为了维护中鼻甲空间结构的稳定性,避免中鼻甲外粘,我们在手术过程中尽量不对中鼻甲予以根折,注意避免对中鼻甲头、尾端附着缘、基板处的骨质过多的切除,以保障中鼻甲有足够的水平位的骨性支撑。

④对于鼻内窥镜术后中鼻道气流的改变,包括局部的层流或者喘流状态,以及气流流速对鼻腔通气以及鼻窦的引流的影响,尚有待进一步研究,但就两组统计数据的对比表明,在鼻内窥镜手术中提高中鼻甲处理的技能,强调保障中鼻甲相对正常形态和空间结构有助于提高鼻内窥镜手术疗效,减少术后不良并发症。

[1] 韩德民.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:131-133.

[2] 韩德民.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:125-130.

[3] Lund VJ.Mackay IS.Staging in rhinosinusitus[J]..Rhinology,1993,31:183-184.

[4] 孙秀珍,刘迎曦,苏英锋,等.鼻腔气道三维重建和气流流场的数值模拟与分析 [J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21(23):73-76.

[5] 张宏林,陈崇学,高云海等.鼻内镜手术的中鼻甲处理 [J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(5):384-385.