生物反馈系统综合治疗卒中后吞咽障碍的疗效观察

张 超 叶 刚 成祖蕊 周月凌

生物反馈系统综合治疗卒中后吞咽障碍的疗效观察

张 超 叶 刚 成祖蕊 周月凌

目的：探讨生物反馈治疗系统联合咽部冰刺激等方法综合治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察。方法：选择急性脑梗塞患者47例，随机分为研究组24例，对照组23例。对照组只进行常规吞咽障碍康复训练，研究组采用生物反馈治疗系统和冰生理盐水进行吞咽训练治疗。疗程2周，治疗前后采用洼田饮水试验进行评定。结果：经2周治疗后，研究组总有效率87.5%；对照组为56.5%。两组比较有显著性差异(P＜0.05)。结论：用生物反馈治疗系统和冰刺激等方法进行康复治疗急性脑梗塞后吞咽障碍，方法简单，对吞咽症状的改善有较好的促进作用。

生物反馈治疗系统 综合治疗 急性脑梗塞 吞咽障碍 疗效观察

吞咽困难为中风的合并症，临床上较为常见，可见于延髓病变和／或双侧皮质脑干束受累，分为真性球麻痹和假性球麻痹，均表现为饮水呛咳、吞咽不能、构音障碍[1]，其中尤其是有吞咽障碍的患者在吃饭，喝水时出现呛咳，甚至食物从口鼻处喷出，常常造成吸入性肺炎，严重者可造成反复感染而致命。本研究主要是探讨生物反馈治疗系统和冰生理盐水等综合治疗方法治疗急性脑梗塞后吞咽障碍的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 入选标准 我们选取了符合1995年全国第四届脑血管疾病学术会议所修订的脑卒中诊断标准[2]的患者，排除标准为昏迷或有意识障碍的患者、合并精神障碍患者、因听力或语言障碍沟通困难的患者。排除延髓病变或者咽部肌群病变，以及严重的全身感染患者，排除合并有严重的肝功能、肾功能障碍，或者严重血液系统疾病的患者，排除严重的心功能不全及重度的高血压患者。

1.2 临床资料 2014年1月1日～6月30日,我院神经内科以及康复医学科收住院治疗的急性脑卒中后吞咽障碍患者47例，临床诊断全部符合全国第四次脑血管病会议制订的诊断标准，并且都经过头颅CT或头颅MRI明确诊断。按照入组的单双号，随机分为研究组（24例）和对照组（23例）。研究组：男12例，女12例，年龄49～75岁；对照组：男13例，女10例，年龄47～77岁。将47例脑卒中后吞咽障碍患者分为研究组24例，对照组23例，两组在年龄、性别、原发疾病、疾病的轻重程度上无统计学差异，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规治疗 由经过培训的专业康复治疗师具体负责治疗，根据患者吞咽障碍的程度对两组之中每一个患者均进行颈部放松、口腔周围肌肉群的主动和被动运动训练，并做呼吸训练和咳嗽训练来增加胸壁呼吸肌力量，并给予有适当的粘稠度、不易松散的并且是相对容易吞咽的、密度均一的糊状食物比如米粉糊或者稀藕粉糊进行直接摄食训练[3]。我们采取专职康复治疗师固定1对1进行以下具体项目，并填写表格保证完成每天治疗任务。每次20～30min，一天2次。每疗程共2周，治疗2个疗程。①咀嚼训练：首先进行空吞咽动作；②呼吸与咳嗽训练：深吸气→憋气→呼气→咳嗽，通过对肺功能的训练和对气流的控制，为吞咽的康复和将来语言的康复打下基础；③唇、舌、颊肌肉训练：治疗师指导患者尽力张口的同时，嘱其将舌前伸，随后让舌尖按上下左右的顺序，或者顺时针、逆时针方向运动。如果该患者不能做出主动伸舌运动的动作时，可用消毒湿纱布包住舌头，做舌头的被动活动。或者用特质的杓状特制工具，引导患者的舌头活动，并施加阻力以训练舌肌的力量。亦做啜唇以及鼓腮练习；④摄食训练：患者取30°～60°的半卧体位，头部略向前倾斜。康复治疗师根据患者在饮水时有无呛咳情况，或者呛咳的程度来决定食物形态，一般先从温开水2～4ml开始，逐渐由喂米粉糊、菜泥、鸡蛋羹、藕粉、稀粥等食物过渡到普通食物，随着吞咽功能的改善可以逐渐增加食物量至20ml/次，少量多次喂食。每次进食后嘱患者反复吞咽数次，平时多做空咽练习，防止食物在咽部滞留。

1.3.2 研究组治疗方法 在上述常规治疗基础上，使用生物反馈治疗系统（WOND2000F4型）治疗。取白色电极放置于前颈端舌骨上方，红色电极放置在后颈端。在给予电流刺激的同时少量喂食，嘱患者做吞咽动作，并根据患者的呛咳表现和反应，逐步改进食物的质地和形态，并且逐步增加每次吞咽食物数量。治疗参数如下：双向方波、脉宽500MS、频率0.3Hz、强度5～8毫安。治疗时间60s/次，间隔休息时间5s，共做3次。每次治疗之后做3次空吞咽动作。然后将冰冻的棉棒蘸上冰水（冰生理盐水，0～3℃），将患者口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内黏膜充分湿润之后，用棉棒轻轻地刺激患者的齿龈、舌根、颊部以及咽后壁组织和双侧软腭，若有咽反射引起呕吐，可减轻刺激强度，反复5～10次，然后嘱患者做空吞咽动作3次。每天刺激2～3次，每疗程大约需要共2周，治疗1～2个疗程，个别患者需要连续治疗4周（连续2个疗程）。

1.3.3 临床疗效评价 我们选用了信度及效度均较好的洼田饮水试验。1级：可一次喝完，无呛咳；2级：分成两次以上喝完，无呛咳；3级：能一次喝完，但有呛咳；4级：分成两次以上喝完且有呛咳；5级：常常呛咳，难以全部喝完。临床疗效标准：无效：在治疗前后呛咳无变化，吞咽障碍症状改变不明显，洼田饮水试验评定在3级以上；有效：吞咽障碍的症状明显改善，呛咳补明显或有轻微呛咳，洼田饮水试验评定2级或未达2级，但吞咽分级提高1级；显效：吞咽障碍症状消失，可顺利进食饮水且没有呛咳，洼田饮水试验评定1级[4]。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计分析。两组患者治疗前、后的统计结果采用x2检验方法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的吞咽功能均得到改善，研究组总有效率为87.5%，对照组总有效率为56.5%，两组临床疗效比较详见表1。

表1 两组临床疗效 (例)

3 讨 论

3.1 卒中造成吞咽障碍的传统治疗方法回顾 目前，对于卒中后吞咽障碍的病因[5]以及治疗方法的研究日益引起广泛的重视。随着检查手段的进步，吞咽造影、电子胃镜、超声波、表面肌电图等各种检查不断的提高了人们对卒中后吞咽困难的病因的认识。传统的吞咽训练是脑卒中康复的一个重要组成部分，但是单纯的摄食训练对大部分患者的疗效不够显著。国内很多医院开展了针灸等治疗方法。十年前神经肌肉电刺激治疗吞咽障碍的方法和仪器设备传入我国，它是通过低频电流被动的刺激咽部肌肉，从而产生吞咽发射来治疗吞咽障碍。近几年环咽肌球囊扩张、环咽肌注射肉毒毒素等各种治疗方法不断出现。为提高疗效，临床上多用几种方法联合治疗。

3.2 目前笔者开展的生物反馈技术 我们使用的生物反馈治疗系统，是以生物反馈技术为基础，用患者自己的肌电信号反馈回仪器，并控制电刺激输出到肌肉组织。这种电信号是模拟脑细胞控制肌肉的肌电信号。这样的训练模式具有生物反馈、认知再学习、促进本体感觉恢复的作用。能够积极调动患者残存的肌肉功能。因为反馈信息是仿造人的脑细胞控制肌肉的肌电信号，肌电自身调节容易掌握，从而易被患者接受，是目前临床康复应用最成功的一种生物反馈疗法。该仪器能自动地检测和分析瘫痪肌肉残余的肌电信号，动态设定阈值，重建大脑和瘫痪肌肉的肌电控制网络，通过专业的功能练习，充分调动患者的积极性和主动性。并且用于辅助强化肌力，帮助喉提升，增加咽肌收缩力量与速度，增加感觉反馈和时序性。同时我们采用的口腔冰刺激治疗，能有效提高软腭和咽部敏感性，增加其感觉输入，使得进食后的吞咽反射更加容易发生。该治疗对于流涎和口-面失用症有较好的治疗效果。在给予患者经口摄食前进行冰刺激治疗，既能提高食物形态的知觉的敏感度，又能通过低温的刺激提高大脑对摄食和吞咽的注意力[6]。两者有效结合使原来不活跃的突触信息传递变为活跃的突触信息传递，从而形成新的传导通路。患者残留的部分吞咽功能通过功能重组，以新的方式代偿了丧失的功能。同时我们通过强化对舌肌、咀嚼肌的按摩及运动训练，增强各组肌群的协调能力，提高吞咽反射的灵活性，防止咽下肌群发生废用性肌肉萎缩。

3.3 治疗体会 在临床上通过实用生物反馈技术和冰刺激，以及常规的吞咽功能辅助训练，对口咽、喉、气道相关肌群的协调性有较好的治疗作用。在治疗吞咽障碍的同时，也对于卒中后构音障碍的患者的言语功能改善有一定的疗效。在治疗过程中，我们注意到生物反馈治疗系统需要禁忌以下几点：对点刺激敏感的患者（孕妇、安装有心脏起搏器的患者）、继发性癫痫、有精神障碍者、恶性肿瘤、不明原因的剧烈疼痛、感染发烧期间、治疗部位有皮肤破溃的或安装有金属物等患者[7]不宜使用本治疗方法。

总之，生物反馈治疗系统联合咽部冰刺激综合治疗脑卒中急性期吞咽障碍具有明显的临床效果，该治疗方法针对性强，具有治疗效果明显、可操作性强、疗程短、安全有效、治疗费用低等特点，显著提高了患者的生存质量及生活质量。当然也需要患者和医生、治疗师密切配合，才能取得最满意的疗效。此外，生物反馈治疗系统具有人机对话功能，在轻松愉快的气氛中完成治疗任务，对于减轻和消除卒中患者的抑郁症状有一定的作用。

1 卢波，韩莉.冰刺激加针刺治疗中风吞咽困难疗效观察[J].中华当代医学，2006，3(4):51～53.

2 周围金.吞咽障碍康复治疗的基本方法[J].中华康复理论与实践，2002,8（10）：584～586.

3 段青松.神经肌肉电刺激联合咽部冰刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].中国实用医药,2011,10(6): 9～10.

4 窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].北京：人民卫生出版社2009:87.

5 张臻年.脑卒中后吞咽障碍的研究进展[J].中国康复医学杂志，2004,19（11）：869～870.

6 王海丽，范文双，刘敬红.康复训练对神经源性吞咽障碍患者TCD及吞咽功能的影响[J].中国康复,2013,28 (2)：131.

7 谢镇良，聂金莺，邓土保，等.肌电生物反馈疗法与神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效比较[J].中国康复,2013,28(2)：99～102.

Observe the curative effect of biological feedback system of comprehensive therapy on dysphagia after stroke

Huaiyuan Second People's Hospital,Huaiyuan 233400,Anhui
ZHANG Chao，YE Gang，CHEN Zu-rui，et al

Objective:To investigate the biofeedback therapy system to observe the curative effect of combined pharyngeal ice stimulation treatment of dysphagia after stroke.Methods:47 cases of patients with acute cerebral infarction,were divided into study group 24 cases,control group 23 cases.The control group only routine dysphagia rehabilitation training,the study group using biofeedback system and ice normal saline for treatment of swallowing training.2 weeks treatment,before and after treatment with water swallow test.Results:after 2 weeks of treatment,the study group total effective rate 87.5%;control group 56.5%.There were significant differences between two groups (P＜0.05).Conclusion:using biofeedback treatment system and ice normal saline for rehabilitation in the treatment of acute cerebral infarction after swallowing,the method is simple,on swallowing symptoms could promote.

Biofeedback therapy system;Comprehensive therapy;Acute cerebral infarction;Dysphagia;Curative effect observation of the biofeedback therapy system

R743

A

1671－8054（2015）01-0030-03

/（编审：刘付平 施仲赋）

怀远县第二人民医院康复医学科 安徽 233400

蚌埠市科技局科研基金项目（2014-10）

2014-10-19收稿，2014-12-10修回