逍遥散加减治疗胃痛

孔德全 指导 王海松

（成都中医药大学七年制本硕连读生·610072）

笔者在临床中以“治肝可以安胃”为原则，以逍遥散加减治疗胃痛，临床效果显著，现将笔者体会总结如下，方便大家参考学习。

胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。相当于现代西医学中急慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良等以上腹部疼痛为主要症状者[1]。“胃脘痛”之名最早见于《黄帝内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛”。《内经》首先提出胃痛的发生与肝、脾有关，如《素问·六元正纪大论》“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”《灵枢·经脉》“脾，足太阴之脉…入腹属脾络胃…是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛…”。张仲景在《金匮要略》中提出“治肝实脾”。 清代医家叶天士则在仲景“治肝实脾”基础上提出“肝胃同治”，其在叶案中认为“肝木宜疏，胃府宜降。肝木肆横，胃土必伤，胃土久伤，肝木愈横。治胃必佐泄肝，泄肝必兼安胃，治肝不应当取阳明”[2]。

1 病因病机

胃痛是由外邪犯胃（寒、热、湿）、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等因素致胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。人是一个整体，五行学说中，肝属木，主疏泄，调畅一身气机；胃属阳明燥土，主通降，以通为顺。五行之间相生相克相侮，若肝气过盛，克土太过，即“木旺乘土”，若木本不强，因土虚致肝木相对旺盛，即“土虚木乘”， 若脾胃之土过于强盛，反侮肝木，即“土壅木郁”。总之，胃痛的基本病机是“不通则痛”，“不通”的关键是气机阻滞，而全身气机是否调畅是由肝所主，因此胃痛虽有“寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃、湿热中阻、瘀血停胃、胃阴亏虚、脾胃虚寒”等证型，最终都将会导致气机不畅，不通则痛。且现代人生活、学习、社会压力大，所以肝郁气滞、肝胃不和型胃痛是临床较为多见的一个证型。因此在治疗上应以“治肝可以安胃”为原则，肝胃同治，应疏肝柔肝，健脾和胃。

2 治法方药

以逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加减，疏肝健脾、和胃止痛，药物组成：甘草，当归，茯苓，芍药，白术，柴胡，生姜，薄荷。方中柴胡为君，疏肝解郁条达肝气。当归、白芍为臣，当归甘辛苦温，养血和血；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急；归芍与柴胡同用，共达和肝柔肝之效。佐以白术、茯苓、甘草健脾益气，实土以御木侮。薄荷解郁透热，生姜降逆和中，且能辛散达郁，共为佐药。全方可疏肝解郁，健脾和胃。[3]寒邪客胃者加高良姜、吴茱萸等温胃散寒，饮食伤胃者加山楂、建曲、莱菔子等消失导滞，肝气犯胃者加香附、郁金、延胡索疏肝行气止痛，湿热中阻者加黄连、栀子、草豆蔻等清热燥湿，瘀血停胃者加蒲黄、五灵脂、丹参等化瘀止痛，胃阴亏虚者加沙参、麦冬、石斛等养阴益胃，脾胃虚寒者加桂枝、干姜等温中散寒。

3 典型病例

一、张某某，女，44 岁，于2013年05月06日初诊。反复胃脘部疼痛3+月，刻下胃痛，纳差，伴右胁肋部麻木感，二便可，眠可，舌淡苔薄白，脉弦。诊断：胃痛—肝气犯胃证。治疗：疏肝解郁，和胃止痛。逍遥散加味：柴胡15g，薄荷10g，香附15g，延胡索30g，当归10g，茯苓15g，芍药20g，生白术15g，生姜10g，甘草6g，水煎服，1日3 次，1日1剂。经治疗1周后复诊，胃痛明显缓解，胁肋部麻木感消失，原方去香附，延胡索减量为15g，嘱患者调畅情志，生活规律，再次服用一周后胃痛消失。

二、陈某某，女，48 岁，于2013年7月13日初诊。反复胃脘部疼痛7+月，进食后疼痛明显，伴胃胀、反酸，纳差，口干，大便稀不成形，2-3 次/天，小便可，舌红苔黄腻，脉弦数，胃镜示“胃溃疡”。诊断：胃痛—湿热中阻，肝气犯胃。治疗：逍遥散加减：柴胡15g，薄荷10g，当归10g，茯苓10g，芍药10g，炒白术15g，生姜10g，甘草6g，栀子15g，黄芩10g，黄连6g，吴茱萸5g，海螵蛸30g，水煎服，1日1 剂，1 天3 次。治疗1 周后复诊：胃痛、胃胀减轻，偶有反酸，大便1-2 次/日，成形，舌红苔黄腻，脉弦数，继续原方。1月后患者偶有胃脘部隐痛，无胃胀、反酸，纳可，大便可，予逍遥散原方继续调理，并嘱患者注意休息，避免进食辛辣饮食。3月后疼痛消失，复查胃镜示溃疡已愈合。随访半年无复发。

三、李某某，男，34 岁，于2014年2月1日初诊。患者2 天前因进食火锅及饮酒后出现胃脘部胀痛，伴反酸，口苦，大便稀不成形，解不尽感，舌红苔黄腻，脉弦。诊断：胃痛—饮食伤胃，肝胃不和。治疗：逍遥散加减：柴胡15g，薄荷10g，当归10g，茯苓15g，芍药30g，生白术15g，生姜10g，甘草6g，焦山楂15g，神曲15g，莱菔子20g，黄连6g，水煎服，1日1 剂，1 天3 次。治疗1 周后复诊：患者自诉服药2日后胃痛明显减轻，现胃痛已消失，大便仍稍偏稀不成形，无解不尽感，嘱患者清淡易消化饮食，并予逍遥散原方疏肝健脾和胃。

[1] 周仲瑛,等.中医内科学[M].（新世纪第二版）.北京：中国中医药出版社,2010：186-192.

[2] 叶天士 .临证指南医案[M].中国中医药出版社,2008.10：430-438..

[3] 邓中甲,等.方剂学[M].上海科学技术出版社,2008.6.：81-82.