苓桂术甘汤加减治疗慢性盆腔疼痛探析

弓丽华 傅春华

（成都中医药大学· 610075）

盆腔炎性疾病是指女性上生殖道及周围结缔组织炎症，多发于产后、流产后和妇科手术后，是妇科常见病，顽症难治症之一。该病若处理不当可引起盆腔炎性疾病后遗症，包括慢性盆腔疼痛、不孕、异位妊娠和盆腔炎性疾病反复发作，严重影响女性生殖健康及生活质量。文献显示，妇科门诊大约1/10 的患者是以慢性盆腔疼痛为主要症状就医的。[1-3]

慢性盆腔疼痛一般是指病程超过6 个月以上、无周期性、非镇痛药物能缓解的盆腔疼痛。其特点主要为持续性钝痛及隐痛，可表现为下腹隐痛、坠痛或腰骶部坠痛、胀痛，劳累或月经期疼痛加重。《伤寒论》作为中医经典著作，其中很多经方被沿用至今，且疗效卓著。现探析苓桂术甘汤用于治疗慢性盆腔疼痛的临床用法。

1 病因病机

《医学入门》有“间有痛者，湿热拂郁，甚则肚腹引痛，妇人服食燥热，性行乖戾以致肝旺脾亏，而生湿热，热则流通”。故世人多认为，湿热阻滞胞宫是慢性盆腔疼痛的主要病机，常投以大剂量苦寒药物。殊不知，盆腔炎性疾病日久，可折伤人体正气，正气亏虚，而渐致人体阳气耗损，阳虚不能温化，故水湿为患；加之大量抗生素及苦寒药物使用而寒湿内结；或寒湿之邪乘虚侵入，日久而损伤脾阳，脾土不能运化而致土壅木郁，脾阳失于温化、肝气失于疏泄，进一步加重人体寒湿郁结之象，寒湿之邪与胞宫内余血浊液相结，正虚邪实，相互为患，积结成形，形成恶性的病理循环，可致下腹拘挛隐痛，绵绵不绝，白带量多，反复发作，且多发生盆腔粘连、炎性包块等慢性盆腔炎后遗症。且中医认为，肝经循于少腹，若寒湿之邪客于肝脉，则肝失疏泄，气机阻滞，不通则痛，可引起少腹及腰骶等部坠胀冷痛。盆腔疼痛日久，必会损伤肾气，加之近些年部分患者多次人流及宫腔手术史，金刃之邪损伤胞宫胞络，且根据病久必瘀之理，故认为寒、湿、瘀兼肾虚为慢性盆腔疼痛的主要病机。

2 治则治法

2.1 温阳健脾，祛寒除湿为治疗主要法则

慢性盆腔疼痛其病因具有虚实夹杂之特点，故治疗本病应以温阳为祛寒之本，健脾为除湿之源，兼以补肾化瘀作为治疗该病的主要原则。寒主凝滞，易伤阳气，寒邪致病多为痛证，痛症日久折伤阳气，阳气不能温煦胞宫，水饮停聚于此，该病理产物又转化为新的病因，继而转伤阳气，是致病之所，复为再伤之地，辗转反侧，为患无穷。如此反复则致水饮之邪停滞于胞宫胞脉，引起下腹部疼痛不适。湿为阴邪，变动不居，上冲下窜或横溢旁流，若积于胞宫胞脉，则致白带量多，绵绵不绝。寒湿之邪合而为病，则可致患者下腹部拘急疼痛，白带量多，绵绵不休，或病程日久，反复发作等特点。

2.2 清热除湿，补肾化瘀为辅助治疗之法

盆腔疼痛反复发作，临症亦可见寒湿凝滞日久化热，而致白带量多色黄等症。中医认为，病久必瘀，该病日久必致寒湿之邪与胞宫内余血浊液相结，正虚邪实，相互为患，积结成形。中医还认为，病久必及肾，故慢性盆腔疼痛日久，反复发作，可有肾虚血瘀夹湿热的症状。故可根据患者具体情况，辨证为肾虚血瘀夹湿热。

3 遣方用药

苓桂术甘汤方出张仲景之《伤寒论》，全方由茯苓、桂枝、白术、甘草四药组成。功能健脾化气利水，治疗由于脾阳受损，气不化水，聚湿成饮之症。其中桂枝温阳化气行水，尤适用于B 超提示有盆腔积液的患者，茯苓健脾利湿，二者配伍，一曰温化，二曰渗利，对寒湿水饮滞留者有温化渗利作用；白术健脾化湿，与茯苓配伍，二者均能健脾除湿，适用于脾虚不能运化水湿，导致的湿邪偏盛患者，尤适于素日大便稀溏，肠中漉漉声且腹痛者；甘草益气和中，缓急止痛，四药共奏健脾通阳之功。临床上若下焦寒甚，下腹拘急冷痛，多辨证加用小茴香、乌药等，小茴香辛温，主入肝经，能散寒理气止痛；兼入肾经能助阳补火温肾，现代药理学证明小茴香具有镇痛作用。[4]乌药，辛温，能疏理胸腹之气，亦可温肾散寒止痛，现代药理证明乌药亦可镇痛。若患者素日多郁，临床上多加用川楝子、延胡索，二者一曰行气止痛，一曰活血行气止痛，现代药理研究证明延胡索具有明显的止痛作用且作用持久。[5]若患者久病伤肾，临床变现为腰骶部酸困，可加用杜仲、续断对药，二者均可补肾强腰，对于慢性盆腔疼痛导致的腰骶部疼痛具有较好的临床作用。若患者久病夹瘀之象明显，临床上可少量加入乳香、没药，二者用于治疗血瘀诸痛临床效佳但由于胃肠道刺激较明显，故应少量酌情使用。

4 结语

妇科慢性盆腔痛反复发作给患者带来生理及心理的痛苦，严重影响女性生活质量。临床见其病因复杂，且确诊困难，故应对其做出及时、正确的诊断，且施予积极、有效的治疗尤为重要。对于妇科慢性盆腔疼痛的治疗，抗生素使用临床效果较差，且长期反复使用易导致体内正常菌群失调。中医中药的应用，可明显提高临床疗效，减轻患者症状。故对经方的探析显得尤为重要。

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