李英杰老师从肝论治月经病经验

贾卫华

(河北省衡水市中医院针灸科，河北 衡水 053000)

李英杰老师从肝论治月经病经验

贾卫华

(河北省衡水市中医院针灸科，河北 衡水 053000)

从肝论治；月经病；中药疗法；名医经验；李英杰

李英杰，河北省衡水市中医院主任医师，河北省首届名中医，从医50余载，学验俱丰，尤擅长月经病治疗。李老师倡导“女子以肝为先天”的观点，认为肝与月经病关系最为密切。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其从肝论治月经病经验总结如下。

1 概 述

月经病是妇科临床的常见病、多发病，以月经周期的异常，或经期、经量、经色、经质等的异常，或伴随月经周期及绝经前后出现明显症状为特征的一类疾病。常见于以下情况：月经先期或后期及先后无定期；经量过多、经量过少；经期延长；经间期出血、崩漏、闭经、痛经；绝经前后证候等。李老师常说：妇人之病，首重调经，察月经之期、量、色、质，以判断其正常与否。

2 理论渊源

“女子以肝为先天”之说，是由叶天士首先提出，强调肝对女性生理、病理的作用，即指其关系发育与生殖功能而言。

2.1 肝与冲任的关系

2.1.1 在经络循行方面 足厥阴肝经是体内循行分布最广的一条经脉，起于足大趾背的毫毛处(大敦)，止于巅顶(百会)。其与任脉、冲脉、督脉3条经脉均有交会：百会是肝经与督脉的交会穴，曲骨、中级、关元是肝经与任脉的交会穴，三阴交是肝经与冲脉的交会穴。任脉、冲脉、督脉3条经脉均起于胞中，同源异流，如脉气失调，可引起经、带、胎、产之病症。督脉循行于脊里，入络于脑，主调节情志。任脉有“主胞胎”功能。冲脉循行于身之中，为十二经脉之海，又称为血海。由此可以看出，肝与情志及妊产胎育密切相关。

2.1.2 在功能方面 《素问·上古天真论》曰：“女子……二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”这里所说的太冲脉即指冲脉。月经正常与否，主要取决于2个方面，即冲脉的充盈与任脉的畅通，而冲脉与任脉皆隶属于肝脏,肝主藏血和调节血量。 故肝藏血和主疏泄功能的正常是维持月经正常的基础。肝，体阴而用阳，喜条达，恶抑郁，只有肝气调畅,精神情志才能正常，从而气畅血旺，则血海蓄溢有常，月经自调。同时，通过肝的疏泄作用，可以影响脾胃及胆汁的功能，使气血正常生化，保证经血有源。故肝是调节月经的枢纽。

2.1.3 历代医家对肝、冲任二脉与月经关系的认识 叶天士率先提出“女子以肝为先天”之说，在《临证指南医案》中有确切记载。而且其认为“肝为风木之脏，又为将军之官，其性急而动。故肝脏之病，较之他脏为多，而于女子尤甚”[1]。清·秦天一认为“妇人善怀而多郁……肝经一病则月事不调，艰于产育”。[1]《济生方·肝胆虚实证治》载：“夹肝者……谋虑过制，喜怒不节，疲劳之极，扰乱其经，因其虚实，由是寒热出焉。”[2]这些观点的产生均以《灵枢·五者五味》理论为基础，“肝为将军之官，谋虑出焉”，“故人卧血归于肝”。以上均说明，人的精神情志活动会影响肝的生理功能，情志失和，如果超过肝的调节能力，就会导致气机失调，肝的疏泄失职，导致脏腑气血紊乱，从而引起月经不调。由此可以看出，肝主冲任，只有肝保持正常功能，即肝气条达舒畅，肝血充足旺盛，疏泄正常有度，才能冲任通，经水调。

2.2 肝与肾的关系 肝属木，内寄相火，主升主动，为冲脉之本。肾属水，主生长发育，为先天之本，生命之源。两者同居下焦，为子母之脏，肝为肾之子，肾为肝之母，肝藏血，肾藏精，精血互生；肝主疏泄，肾司封藏，肝肾功能协调，则血海充盈，月经正常。 “女子以肝为先天”之说，基于肾为先天之本，两者相辅相成，并不矛盾。

3 治疗方法

女子以血为本，历经月经、妊娠、生产等生理过程，数次失血，极易造成肝血不足，肝失所养。正如《灵枢·五音五味》所说：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”。现代社会，人们物质生活水平不断提高，随之而来的便是生存压力日渐增加，生活琐事及工作压力等导致情志失和，造成肝气郁结，肝阳上亢等症。肝失条达，疏泄失常，继而影响到肝的生理功能及冲任二脉，气机失调而致月经发生紊乱。故临床遇月经病变时从肝入手治疗，往往能收到良好效果。李老师认为，从月经病发病因素、临床症状以及症候特点来看，月经病基本原因是肝阴阳失调，气血紊乱。其常说“调经肝为先，疏肝经自调”，根据其多年临床经验，以调肝理血为基础，制订治肝调经7法。

3.1 疏肝理气 用于治疗肝郁气滞之证，这是临床最常见的一种证型，主要表现是经前期的一系列常见症状：乳房、小腹胀痛，烦躁易怒，月经先后不定期，崩漏，闭经，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。治宜疏肝理气。常用方剂逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散。三方之中，以三焦兼证取舍：伴有头胀、偏头痛、胸闷胁痛、乳房胀痛者取逍遥散主之，但舌偏红少苔者不宜用柴胡，恐伤阴太过；伴有脘胀胃痛，嗳气纳差者以柴胡疏肝散加减；伴有腹胀，下腹隐痛不适者以四逆散主之。逍遥散是临床使用最多的有效方剂，李老师常说“一味逍遥，百病皆消”。该方适用于肝郁血虚，脾运失健所引起的月经不调 、经来腹痛、不孕症等。方用当归、炒白芍药养血以柔肝体；白术，茯苓、炙甘草健脾和中；柴胡为清芳流动之品，以通气滞，解木郁，逐其曲直之性；配以少量生姜、薄荷调补外兼能促进食欲。血虚型月经不定期而致经闭者，可加熟地黄(黑逍遥散)。

3.2 清肝解郁 情志不畅，肝气郁滞，失治或误治，日久化热，木火妄动，疏泄过度，伤及冲任，血海不宁，血遂妄行，则出现月经先期、经量过多、经行吐衄、崩漏等症。多伴有情志不舒，烦躁易怒，胸胁满闷，胁肋胀痛，口苦咽干，纳食减少，入睡困难，舌质红，舌苔黄，脉弦数等。治宜清肝凉血，固护冲任。方以丹栀逍遥散、清经汤加减。常用药物有牡丹皮、炒栀子、柴胡、生地黄、川楝子等。

肝热分虚实，清肝亦不同。月经量多，鲜红，质稠,心烦易怒,属郁热化火者，当清肝宣郁。常用药物有牡丹皮、栀子、菊花等；火热炽盛者,当苦寒清热，药用龙胆草、夏枯草、知母等；夹脾湿下注,带下量多，色黄，有腥臭味,则用清热化湿药物，如黄柏、苍术等，常用方剂二妙散。

3.3 滋补肝肾 用于治疗肝肾阴虚之证，常表现为经期延后，月经量少,色质正常，或色黯红，有小血块，闭经，绝经前后证候等。伴有头晕眼花，耳聋耳鸣,五心烦热，颧红，骨蒸，盗汗，潮热汗出，口苦咽干，心烦失眠，舌质红，少苔或花剥苔，脉细数等，治当养阴血而清肝。方以二至丸、两地汤、杞菊地黄丸、左归饮、一贯煎加减。常用药物有生地黄、山茱萸，枸杞子、麦门冬、山药等。心烦不眠者加酸枣仁；汗多者加五味子；骨蒸，盗汗者加地骨皮。即《傅青主女科》所说“滋水即补血，补血则火自灭”。

3.4 清肝温肾 用于治疗肝经郁热，兼有肾阳不足之证。临床经常见到部分患者，肝郁日久化热，扰及冲任，引起月经不调，如月经先期，量多，崩漏等。但患者同时兼有经来腹痛,小腹发凉，经血色黯有块等肾阳不足之证。李老师每遇此证，常在调肝理血基础上加以温经散寒之品，如乌药、延胡索、肉桂、小茴香等，并称之为清肝温肾法。温肾与清肝看似矛盾,实则统一。李老师认为，肝为女子之本，内寄相火,体阴而用阳,肝经有热者不乏其人；肾为肝之母，肾阳充足，则子宫温暖，经血得以形成而下。月经病本为血分之病，血得温则行,得寒则凝，温补肾阳以调经。清肝与温肾并施，以使阴阳调和，经血通畅。常用方剂为丹栀逍遥散合少腹逐瘀汤或右归饮、二仙汤加减。如伴有腰痠或腰痛,畏寒肢冷，舌质淡,治当温补肾阳，宜加炒杜仲、菟丝子、淫羊藿、川续断等温润之品。

3.5 疏肝补肾 用于治疗肝郁肾虚之证，虚则补其肾，实则清其肝，虚实夹杂则补泻兼施。肝肾同源，肝为肾之子，肾为肝之母，肝主泄，肾主藏，一泄一藏，肝肾功能相互协调，藏泄有度，则血海按时满盈，子宫才能藏泄有期，经水行止有度。疏泄太过，则月经先期，或崩中漏下；疏泄不及，封藏太过则月经后期或经量减少而闭经；如时而疏泄太过，时而封藏太过，则月经先后不定期。常用方剂为加味逍遥丸合二至丸。3.6 养血柔肝 肝血不足者,多见面色苍白或萎黄，头晕眼花，心悸怔忡，手足发麻，失眠多梦，唇舌爪甲淡白，皮肤干燥不泽，舌质淡，舌苔薄白，脉细弱无力。影响冲任，使血海不充，经水失常，如月经量少，色淡，质稀，月经后期，经闭等症。治宜补肝体，调经水。李老师常说，妇人以血为本，四物汤不可少，乃养血柔肝之良方。治疗时以四物汤为主及桃红四物汤、少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤、温经汤、膈下逐瘀汤、桂枝茯苓丸、八珍汤等。四物汤乃肝经调血之专剂，能补而不滞，调而不峻，为妇科常用方。当归甘温和血；川芎辛温活血；白芍药酸寒敛血；熟地黄甘平补血。当归、白芍药相配乃为养血柔肝法中必用之品。当归辛苦甘、温,其气味芳香,入肝、脾、心经,系血中气药,具有补血和血之功。白芍药酸苦、微寒,亦入肝、脾二经,其味酸以养血柔肝,乃崇《内经》“肝欲酸”、《金匮要略》“肝之病,补用酸”之旨。偏于阴虚者，去川芎。

3.7 平肝敛阴 用于治疗肝阴不足，肝阳上亢之证。肝之阴阳失和，冲任不调，气血不畅，致经行头痛、经行眩晕及绝经前后证候等。常见面红目赤，性情急躁，失眠，易怒，口干，口苦，便干，舌质红，舌苔少，脉弦细数等症。治当宜平肝潜阳，调和冲任。以杞菊地黄丸为主，加敛肝潜阳之品，如生龙骨、生牡蛎、龟版、鳖甲、白芍药等，或三甲复脉汤加减。失眠者加石菖蒲、远志、酸枣仁；眩晕者加天麻、钩藤。

小 结 李老师从肝论治月经病，源于古人“女子以肝为先天”之说。在此基础之上，结合女子的生理、病理特点，通过多年的诊疗工作，不断加以完善和提高，集50余年临床经验，逐渐形成一套完备的理论体系。李老师认为肝的阴阳失调，气血紊乱，是月经病的基本病理特点。治疗时“必伏其所主，而先其所因”，抓住了疾病的根本。独创治肝7法，即疏肝、养肝、柔肝、平肝、清肝等7种方法，验之临床，屡获良效。从理论到临床，均值得我辈仔细揣摩，深究其理。

[1] 韩延华,张雪芝，王敏.肝主冲任在月经病辨治中的作用[J].辽宁中医杂志，2013,40(5)：833.

[2] 朱乐章，李艳锦，万丹，等.曾倩从肝肾论治月经后期经验撷要 [J].辽宁中医杂志,2010,37(8):1453.

(本文编辑：董军杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2015.09.004

贾卫华(1967— )，女，副主任医师，学士。从事中医针灸临床工作。研究方向：针药结合治疗妇科病。

R256.4；R271.11； R271.110.531

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1002-2619(2015)09-1293-03

2014-12-31)