先天性肛门闭锁的诊疗体会

郑德玺　郑秀芹　张超

1) 河南郸城县人民医院胃肠外科　郸城　4771502) 河南郸城县妇幼保健院手术室　郸城　477150

3) 河南省人民医院胃肠外科　郑州　450000



先天性肛门闭锁的诊疗体会

郑德玺1)郑秀芹2)张超3)△

1) 河南郸城县人民医院胃肠外科郸城4771502) 河南郸城县妇幼保健院手术室郸城477150

3) 河南省人民医院胃肠外科郑州450000

【摘要】目的探讨先天性肛门闭锁的术前准备、手术方式及术后的处理措施。方法选取2010-01—2015-02间收治的先天性肛门闭锁患儿共51例，其中39例行会阴肛门成形术，12例行骶会阴肛门成形术。术后均应用大口径肛管引流减压。结果本组51例，手术时间为15～120 min，术中出血量为3～32 mL，无死亡病例。术后2周开始扩肛>6个月。无肛周感染、肛门狭窄、失禁。随访6～12个月，50例患儿大便正常，无狭窄、瘘管复发、大便失禁及切口感染，1例患儿术后大便失禁。结论了解直肠肛门的解剖生理，根据直肠盲端的位置，选择正确手术时机和方式，恢复直肠解剖部位，术后应用大口径肛管引流减压，可减少并发症，促进顺利康复。

【关键词】先天性肛门闭锁；手术方式；大口径肛管。

先天性肛门闭锁是最常见的消化道畸形，发病率为1/1 000～1/5 000[1]。表现为出生后不排大便,会阴部肛门缺陷,腹胀等[2]。可分为高位、中位、低位三种类型。高中位肛门闭锁合常并有泌尿道畸形，占60%[3]。治疗较复杂，病死率高。患儿确诊后应尽快实施会阴肛门成形术或骶会阴肛门成形术(pena术)[4]。2010-01—2015-02，外科共收治51例先天性肛门闭锁患儿，其中39例行会阴肛门成形术，12例行骶会阴肛门成形术。术后均应用大口径肛管引流减压，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料51例患儿中男53例，女21例；出生后1～11 d就诊。X线倒立位拍片检查，16例高位(直肠盲端与肛区皮肤的距离>2.5 cm)，13例中位(1.5～2.5 cm)，22例低位(<1.5 cm)。26例合并瘘。

1.2术前准备禁食水，补充维生素C与维生素K1。纠正缺水和电解紊乱。应用抗生素减少全身中毒症状。了解患儿有无合并有其他系统先天性畸形。根据闭锁的位置高低制定手术方式，评估手术安全系数。肛门闭锁无瘘管者>5 d，即会出现全身中毒症状，一旦确诊，尽早手术。

1.3手术方法低、中位肛门闭锁给予会阴肛门成形术：患儿取截石位或蛙式俯卧位，术中放置导尿管。先用电刺激肛门陷窝处，寻找肛门外括约肌中心点，作一“+”切口，长约1.0～1.5 cm。切开皮肤及皮下后，沿直肠盲端周围向内游离，使其无张力的与肛门皮肤吻合。如有瘘管，外侧结扎，在直肠盲端作“x”形切口，尽量吸净肠道内胎粪，生理盐水冲洗后，将瘘管内口黏膜层切除并缝合。然后将肠壁与括约肌固定数针，最后用5-0可吸收缝线将拖出的直肠与皮下组织、皮肤间断缝合一周，完成肛门成型。

高位肛门闭锁应用骶会阴肛门成形术：患儿取蛙式俯卧位，术中放置导尿管。自尾骨尖至肛门隐窝上2 cm沿正中线切口，依次切开皮肤及皮下脂肪。可见横纹肌肌肉复合体，纵向切开，于尾骨深部分离可达直肠盲端。沿直肠盲端周围向上分离，如合并有直肠尿道瘘者，此处可见瘘管，锐性分离开致密的直肠与尿道之间的组织，如不能将瘘管完全游离，可将直肠盲端后壁横行切开，暴露瘘管内口，以内口为中心环形切除瘘管，径约1 cm，5-0可吸收缝线缝合瘘口。若为直肠膀胱瘘，切断瘘管时，不要离膀胱太近，以便结扎。瘘管较宽时，不宜单纯结扎，应切断瘘管后，用4-0抗菌薇乔线间断缝合膀胱黏膜，然后浆肌层加固，加做膀胱造瘘。继续游离直肠，切除直肠周围纤维组织，使直肠无张力拖至肛门隐窝。电刺激肛门陷窝处，寻找肛门外括约肌中心点，作一“+”切口，长约1.0～1.5 cm，切开皮肤及皮下。若直肠盲端扩张，可作剪裁，直肠拖出肛门，将直肠置于左右两部分横纹肌肌肉复合体之间。将肌肉复合体与肠壁缝合数针。缝合肌肉复合体及外括约肌。最后用5-0可吸收缝线将拖出的直肠与皮肤间断缝合一周完成肛门成型。

本组所有患儿术后均应用大口径肛管引流减压，选取6.5号带气囊的气管插管，涂抹石蜡油或碘伏后置入肛门括约肌上方，用注射器向气囊内注气5～10 mL，自行固定，尾部接引流袋。

2结果

本组51例中无死亡病例，手术时间为15～120 min，术中出血为3～32 mL，术后2周开始扩肛>6个月。无肛周感染、肛门狭窄、失禁。

3讨论

先天性肛门闭锁是胚胎发育障碍的结果。在胚胎早期尾肠与生殖窦共同形成泄殖腔，在胚胎第7周时，中胚层向下生长，将尾肠与生殖窦完全隔开。此时，会阴部出现原始肛道，肛道向体内伸展，与尾肠相遇，两者被膜状分割成肛膜。胚胎第8周时，肛膜消失，尾肠与肛道相通成为正常的直肠与肛管。在这一发育过程中，若贯通不全，可形成肛门闭锁或狭窄。若尾肠与尿生殖窦分隔不全，则可形成直肠瘘。根据1984年wingspeael分类法分为三型：(1)高位型:直肠末端位于耻骨直肠肌以上。(2)中间位型:直肠末端位于耻骨直肠肌或其稍下者。(3)低位型:直肠末端位于耻骨直肠肌以下。肛门闭锁位置越高，合并瘘的可能性越大，发生畸形也越严重。诊断以倒立位X线检查为主。近年来，随着超声仪器的更新及操作技术的提高，可以精确的定位直肠末端，是一种迅速、简便、安全、无创伤的诊断方法。

根据肛门闭锁的位置和类型选择不同的手术方式，以尽可能减少术后并发症的发生[5]。不是一种手术方式能治所有类型的肛门闭锁[6]。中低位和部分高位患儿可采用经会阴肛门成形术，此方式创伤小、简单、并发症少。1982年墨西哥学者penaA首先描述了后矢状入路肛门成行术，较原先腹会阴径路的外科手术效果明显改进[7]。手术方法简单、方便、安全，手术能直达病区，充分暴露术区中的直肠和尿道，而且不容易损伤直肠后方的重要血管、神经。此术式适用于高位或超高位患儿。

术后患儿易出现切口粪污、感染、瘘口复发及肛门狭窄等并发症。为此，我们应用大口径肛管引流减压，并用气囊阻挡粪便，防止切口感染。6.5号气管插管做肛管，压迫创面使直肠壁与组织粘连，促进组织生长，促使直肠伴有瘘口的组织生长闭合，防止肛门狭窄。

总之，对新生儿先天性肛门闭锁进行科学、准确诊断和分型，及时选择简单、正确手术方式，术中规范操作，术后优质护理，积极预防并发症，可有效促进患儿安全顺利康复。

参考文献4

[1]刘彦.直肠阴道瘘的病因及诊治[J].中国实用妇科与产科杂志，2010,21(4):201-202.

[2]刘强，符中柱.中低位直肠阴道瘘的治疗进展[C].第二届肛肠学术交流会论文集，2011.

[3]李均澄，李桂生.现代小儿外科治疗学[M].广州：广州科技出版社，2010:211.

[4]Tsugawa C.posterior sagittal anorectoplasty for imperforate anus surgery:lessons learned from secondary repairs[J].Jpediatr surg,2010,35(11):1 626-1 628.

[5]刘贵麟.小儿外科手术学[M].2版.北京：人民军医出版社，2010:163-186.

[6]黄恒良.硅胶管治疗新生儿先天性肛门闭锁12例临床体会[J].结直肠肛门外科，2009,15(4)：175-176.

[7]施诚仁.重视先天性肛门直肠畸形术后并发症与长期转归问题[J].临床小儿外科杂志，2009,6(1)：3-4.

(收稿2015-09-19)

【中图分类号】R657.1+1

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2015)06-0015-02

通信作者：△张超，河南省人民医院胃肠外科郑州450000