肝尾状叶肝细胞性肝癌破裂出血的手术配合

喻晓芬，陈肖敏

（浙江省人民医院，浙江杭州 310014）

原发性肝癌破裂出血起病急，加之大量失血及继发肝功能衰竭，死亡率高达40%［1］。手术是控制破裂出血并治疗肝癌的最有效方法［2］。位于尾状叶的肝细胞性肝癌自发性破裂出血临床上非常罕见。尾状叶位于小网膜囊内，其出血与其他肝段破裂出血不同，由于有小网膜囊的限制作用，血肿很容易被压迫局限在小网膜囊内，一般不会引起大出血。当施行手术解除小网膜压力时，则容易引起大量出血，加之解剖位置的特殊性即其临近第一肝门，上近第二肝门，后方侧是第三肝门和下腔静脉，位置深，毗邻关系复杂，因此该类手术操作难度极大。2010年2月至2014年8月，本院手术室成功完成8例肝尾状叶肝细胞性肝癌自发破裂出血的手术，现将术中护理配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组8例，均为男性，年龄33～47岁，中位年龄41.5岁。首次就诊都以“腹痛”急诊。急诊查肝功能、血常规、B超、CT，诊断为乙型肝炎肝硬化、尾状叶肝细胞肝癌破裂出血。其中1例在外院肝动脉栓塞后继续出血（血流动力学稳定）转至本院手术，1例在外院行急诊肝癌破裂出血缝扎止血后无效，并发失血性休克转至本院手术，其余6例为限期手术。7例患者肝功能Child－Pugh A 级，1例Child－Pugh C级。7例患者入院时血流动力学稳定。

1.2 手术方法 静脉复合气管插管全身麻醉成功后，7例患者取右上腹反L 型切口，进腹后打开小网膜囊，吸除积血，快速分离第一肝门，用8号单腔导尿管环绕肝十二指肠韧带行Pringle手法控制第一肝门。在右肾静脉上方分离肝下下腔静脉，同样用8号单腔导尿管控制；显露肝上下腔静脉，用8号单腔导尿管控制肝后下腔静脉，离断静脉韧带，分离肝尾叶门脉三联予以离断。依次翻转肝脏，逐一离断引流尾状叶的肝短静脉，保留侧用prolene线缝扎。标记劈肝界线，采用联合入路［3］显露尾状突，应用彭氏多功能手术解剖器离断尾状突后离断肝尾状叶与左肝连接部，直至肿瘤连同尾状叶一起完全切除。在断肝切除过程中，用Pringle手法间断行入肝血流阻断，在手术过程中，若有肝短静脉或下腔静脉出血，可阻断肝上或肝下下腔静脉，用prolene 线缝扎止血。1 例第2次急诊手术根据原手术切口行双侧肋缘下Mercedes切口，进腹后快速吸除腹腔积血，肝门血流阻断联合肝下下腔静脉阻断下，应用prolene线缝扎和修补肝下下腔静脉破口，标记劈肝界线，采用左侧入路显露肿瘤所在的Spiegel叶，肿瘤缝扎处渗血，应用彭氏多功能手术解剖器在距离肿瘤10mm处行肝尾状叶部分切除（完整切除肿瘤）［4］。应用大量温蒸馏水冲洗腹腔后放置2根负压腹腔引流管，逐层关腹。

1.3 结果 8例患者手术顺利，根据肿瘤位置和大小，7例患者行单独尾状叶切除，1 例行尾状叶部分切除。平均手术时间200（120～310）min，平均术中出血量900（300～1 500）ml。术中输浓缩红细胞0～12U，血浆0～2 540ml。8例患者术后病理：肝硬化、肝细胞性肝癌。所有患者术中没有发现门静脉癌栓，未发生由于术中护理不当而出现的并发症。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 配合护士准备 为提高该类手术配合质量，提升术者满意度，肝胆组专科组长对配合护士针对相关仪器设备进行培训，包括设备器械要求、使用方法、消毒保养等内容，并强调术中关注点，如术中无瘤、无菌操作、应急、保温及预防压疮措施；参与术前讨论，正确评估患者心、肺、肝、肾功能以明确患者手术耐受性，熟悉病情和手术方案，并积极与术者及麻醉医生沟通，详细了解手术医生构思，熟悉手术步骤、流程、麻醉方法及管理，做好相应准备。针对该手术使用较多引进的仪器、设备，配合护士应具备较强的外语能力，以应急手术中仪器的突发错误。

2.1.2 患者准备 本组8例患者，首次就诊都以腹痛急诊，感到非常焦虑，检查确诊后对癌症和出血感到恐慌、紧张，并担心手术效果和并发症，同时害怕拖累家庭造成心理压力。针对上述情况遵循本科实施的“品管圈”术前访视流程［5］，使患者了解该手术特点并知晓手术的大致过程，阐明手术的重要性、必要性和安全性，了解患者最担心的手术问题，通过语言沟通，赢得患者的信任，并积极和家属沟通，以获得家属的支持。患者入室后仔细核对信息，选择18号留置针在其左上肢建立静脉通路，注意针栓与输血器接头紧密连接，妥善固定，防止术中脱落分离，并在严密观察下静脉滴注术前抗生素，以确保在划皮前30～120min之间使用［6］。麻醉实施前按规范要求由手术医生、麻醉医生和巡回护士三方按照手术安全核查表逐一核对患者信息，正确配合麻醉医生进行气管插管，并协助颈内静脉、桡动脉穿刺，妥善固定并保持通畅；安置呼气末CO2监测装置，以便及时发现术中因肝静脉或腔静脉破裂而发生的静脉空气栓塞；麻醉成功后插入胃管及导尿管，胃管和导尿管必须充分润滑，动作轻柔，避免损伤黏膜，以减少术后由于尿路刺激而增加的不适感。由于乙型肝炎肝硬化合并肝癌破裂出血，术中必须及时补充红细胞、血浆、胶体及晶体液，因此在术前必须为患者建立足够的静脉通道，并且建立深静脉通道，以便术中快速补充血容量和测定中心静脉压（CVP）的变化，手术切除肝癌时搬动肝脏、压迫肝脏或暂时阻断下腔静脉，或因术后腹胀可引起下腔静脉回流受阻，故尽量不将输液通道建立在下肢［7］。

2.1.3 完善器械设备 除常规开腹手术器械外，另备双套悬吊拉钩，肝脏专用器械（包括短的5mm、10mm Hem－O－lok施夹钳，碳夹钳、长针持、长镊子及长剪刀），3－0～5－0各型号针的Prolene缝线，环绕肝十二指肠韧带、肝下下腔静脉、肝上下腔静脉的8号单腔导尿管3根，血管牵引带，止血纱布，纱球，皮肤保护膜，洁净袋，冲洗器，彭氏多功能手术解剖器2副，吸引器皮管3根，加压输液、输血器。设备包括电刀及吸引器各2路，氩气刀及刀头，超声外科吸引刀（CUSA）主机、手柄、吸引管道、连接线及等渗盐水500ml，必要时备B 超机和探头；HBsAg 阳性患者备好鞋套、防护服、防护镜及消毒液。术前1d根据器材性质首选高压蒸汽灭菌，对不耐高温的物品采用低温等离子灭菌，检查调试各种预备使用仪器设备，保证功能完好。

2.1.4 环境准备 手术安排在万级手术间，按洁净手术室要求控制入室人员，保持环境整洁和减少人员流动，以减少感染发生的概率。室温保持在22～24℃，湿度40%～60%，并开启恒温箱。肝尾状叶肝细胞性肝癌自发破裂出血由于腹腔内积血较多，术前必须准备足量的吸引器瓶，并确保吸引器通畅，以便及时吸除积血，避免肿瘤细胞污染正常组织［8］。因本手术使用的仪器较多，术晨巡回护士合理布置手术间，既使医生操作方便，患者安全，又不影响无菌操作和麻醉医生用药。手术床两侧各放一路电刀和吸引器，B超机置于主刀医生对侧，调试所有仪器设备，使处于功能备用状态。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 妥善安置患者仰卧位，麻醉开始前正确评估皮肤，除尾骶部粘贴康惠尔透明贴以保护皮肤外，枕部、肩胛、双足跟安置体位垫保护，每隔2～3h在不影响术者操作的情况下按摩枕部及双足跟皮肤5min，床单和体位垫包布保持平整、干燥。分别粘贴电刀负极片于患者双下肢或臀部等肌肉丰富处，与身体纵轴垂直，并保持负极片与彭氏多功能手术解剖器位于身体同侧，避免电流通过心脏。密切关注手术进程，术中打开小网膜囊解除压力易引起尾状叶再出血，为维持循环稳定，及时补充红细胞、血浆、胶体及晶体液，必要时使用加压器快速补充血容量；分离肝脏Ⅰ段（Sipegle 叶）时，手术床及时向右侧倾斜30°，分离Ⅸ段时，手术床及时向左侧倾斜30°，以减少术中肠道对操作的干扰，更好暴露术野便于术者操作；处理肝静脉或腔静脉时，及时摇床使成头低脚高卧位，避免空气进入，发生致命的静脉空气栓塞；准确记录入肝血流阻断时间，阻断时间每次8min，松开2min，并随时向手术医生报告当前阻断时间，方便其合理安排时间；严密观察病情，协助麻醉医生尽量维持中心静脉压在5cmH2O，以减少术中出血；正确评估出、入量，为术中合理用药和输液提供科学依据；根据手术进程，及时正确开启并配合使用各种仪器设备，避免因操作不当引起故障及仪器损坏而影响手术效果，切尾状叶时及时将电切、电凝功率上调至120 W，切除完毕及时下调，避免热损伤；为保持术野清晰及遵循无瘤原则，术中定期用40～42℃蒸馏水冲洗术野，关腹前大量冲洗；全程监测体温变化，术中采用综合性体温保护措施［9］。本组1例在外院行急诊肝癌破裂出血缝扎止血后无效，并发失血性休克转至本院，在抢救该休克患者时，所有手术人员保持镇静，明确分工，做到配合有条不紊，及时记录抢救时间、抢救用药和输血、输液量，并随时向医生汇报，280min后手术结束，患者生命体征平稳后送入麻醉恢复室。

2.2.2 器械护士配合 熟悉解剖，掌握手术步骤及术者习惯，备齐术中用物，至少提前20 min 洗手，检查整理器械，消毒铺巾，贴透气的无菌皮肤保护贴膜，切口两侧粘贴洁净袋；在防止皮肤内细菌污染切口的同时防止腹腔内液体渗漏污染正常组织及术者，提前准备好关闭腹腔用的器械并用双层方巾包裹；术中遵循无菌、无瘤原则，器械台面开辟相对污染区域，分开肿瘤污染器械与无菌器械，以免造成人为种植转移；开腹后及时吸除积血，并用40～42℃蒸馏水冲洗腹腔后继续手术，及时更换纱条、纱垫；切除组织用弯盘传递，不可以用手直接接触，标本离体后，用40～42℃蒸馏水冲洗术野；对于接触肿瘤组织器械处理遵循以下原则：有备用器械则更换器械，无备用器械时，必须另备容器倒入55℃蒸馏水，浸泡1 min［8］，清洗后再使用，同时更换敷料及术者手套再行手术。在游离和切除尾状叶时，患者容易大量出血，器械护士必须根据解剖位置深浅正确、敏捷传递合适器械，按术者要求及时传递速洁纱，根据破裂血管大小传递型号合适的无损伤钳，4－0Prolene线缝合时，用20ml注射器抽取肝素液，连接18号套管软针冲洗缝合口，防止产生血凝块，缝合完毕时，用温盐水湿润术者双手，使Prolene线打结时更顺滑快捷，并及时提醒巡回护士记录入肝血流阻断时间，术中始终保持彭氏多功能手术解剖器、氩气刀头及CUSA 手柄通畅无焦痂，以发挥其正常的切、凝效果。

3 小 结

尾状叶具有双侧、多源性血供及多渠道静脉血流出道等特殊的解剖生理特点，使其显露困难，切除充满了难度和风险，术中处理不慎，容易造成难以控制的大出血、致命性静脉空气栓塞等严重并发症。本组8例患者均有不同程度的肝硬化，术前肿瘤自发性破裂出血更增加了手术难度和风险，对手术过程中的配合提出了更高的要求。手术配合由经验丰富、具备扎实专业知识及手术相关操作技能的固定专科护士担任。术前准备好用物，术中默契配合是手术成功的关键。术中严格无菌、无瘤操作，密切观察手术进程，准确熟练地配合，尽量缩短入肝血流阻断时间；在游离和切除脏器时，患者很容易大量出血，器械护士注意力必须高度集中，提高主动配合意识，动作敏捷，尤其传递器械要正确、迅速，以便手术医生以最快的速度钳夹止血，减少出血量，缩短手术时间。

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