集束化管理在预防血液透析静脉导管相关血流感染中的应用

郑慧芳，苏素花，汪 清，沈小英，陈红波

（浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州 310006）

血液透析是肾衰竭患者主要的治疗方法，随着透析事业及中心静脉置管技术的不断发展，中心静脉置管在血液透析中的应用日益普及。导管相关血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）是中心静脉置管主要的并发症之一，不仅增加透析患者的死亡率，同时带来高额的医疗费用［1］。集束化管理是一组管理干预措施，其每一个元素都经临床证实能改善患者的结局［2］。2013年1月以来，本院血液透析中心对中心静脉置管患者参照《血管内导管相关感染处理指南》［3］进行集束化管理，有效降低了血液透析静脉导管CRBSI的发生率。现报告如下。

1 方 法

1.1 集束化管理方案

1.1.1 组建集束化管理团队 组建由科主任、护士长为负责人，血液透析中心及肾内科病房医生、护士为成员的集束化管理团队。其职责为设计规范化的操作、管理流程等预防感染的各项措施，并对各成员的操作行为进行督查。

1.1.2 人员培训及教育 对新入科人员进行血液透析静脉导管的使用指征、深静脉导管置管及护理的规范操作、防止CRBSI的预防措施等内容进行培训，培训结束后进行考核，考核合格后方可取得深静脉置管及护理的资质。科室每年两次与院感科联合举办CRBSI理论讲座，做到理论与实践相结合；每年一次对科室全体人员进行置管及护理操作考核，考核不合格者取消深静脉置管及护理的资质，进行再次培训，直到考核通过。

1.1.3 制定管理方案

1.1.3.1 严格手卫生 医护人员在进行穿刺、血液透析上下机操作、导管维护及更换敷贴等操作前严格按六步洗手法洗手。

1.1.3.2 严格皮肤消毒 在进行中心静脉置管、导管护理、更换敷贴时应用含氯已定浓度＞0.5%乙醇溶液消毒皮肤。若患者禁用氯已定，则选用聚维酮碘消毒皮肤，消毒半径＞15cm［3］。

1.1.3.3 规范执行置管操作流程 操作者：由经过培训并取得置管资质的医生进行置管，无置管资质的医生应在其指导下进行操作，减少反复穿刺引起局部组织损伤；严格执行无菌操作及设置最大的无菌防护屏障，置管时操作者戴无菌口罩、帽子及手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖无菌治疗巾，只露出穿刺部位。辅助设备：在超声定位或引导下进行中心静脉置管，以减少反复插管试探次数以及机械损伤。操作环境：在专用的手术间进行置管操作，手术间环境每日进行空气消毒1h，物体表面每日用消毒毛巾擦拭。置管位置：首选颈内静脉，因颈内静脉位置较恒定，容易穿刺，感染发生率低，加之颈内静脉具有较低的血液再循环，可使血液达到充分透析［4］；如果患者体位限制或颈内静脉置管失败，可选股静脉，股静脉置管感染率明显高于颈内静脉置管［5］；避免选择锁骨下静脉，锁骨下静脉狭窄的发生率较高［3］。置管操作中的监督：责任护士在每次置管前监督操作者手卫生、有效皮肤消毒、最大无菌屏障等，使用操作检查清单确保每一项感染预防措施的执行，发现违反操作规范时及时制止并补救。

1.1.3.4 透析室环境要求 保持透析室内环境的洁净，每日对透析治疗间的空气、地面及透析机等进行严格消毒；严格控制人员进出，血液透析上下机治疗期间，避免不必要的人员走动。

1.1.3.5 加强中心静脉留置导管的局部护理 每次透析前后仔细检查导管周围皮肤情况，检查有无局部感染症状及全身症状，及时发现、处理导管出口感染及隧道感染，局部使用百多邦抗生素软膏，无菌敷贴覆盖；病房护士随时关注患者中心静脉导管固定情况，如发现敷料松动、渗血、潮湿等异常情况及时更换；透析间隔时间超过3d以上者，每3d换药、更换封管液1次。建立中心静脉导管管理档案。

1.1.3.6 加强健康教育 对留置导管的患者及家属进行维护血管通路的医学知识教育，提高对导管感染危害性的认识，纠正不良卫生习惯，指导患者及家属自我护理的方法。

1.1.3.7 拔管 临时中心静脉置管留置时间不超过1个月，及时拔除中心静脉置管，缩短留置导管的时间。

1.2 评价方法 评价CRBSI发生情况，CRBSI感染率用发生感染的例数与导管使用时间（日）的比来表示，表达为例次／1 000 导管日。判断标准参照《导管相关性血流感染的预防控制指南2011年版本》［3］：具有血管内导管的患者；具有明显的临床感染表现如发热、寒战等；没有其他的明确感染灶；外周细菌或真菌培养至少1次阳性；从导管片段和外周血标本分离出同一种病原微生物，且包括导管远端定量培养≥15个菌落或定量培养≥102菌落之一者；中心静脉导管得到血标本的细菌定量培养≥外周静脉血标本的5倍；中心静脉导管得到的血标本定性培养呈阳性时间较外周静脉血标本早2h以上。

2 结 果

统计2013年1月至12月行中心静脉置管实施集束化管理108例患者的CRBSI发生情况，并与2012年1月至12月行中心静脉置管未实施集束化管理患者88例进行比较，集束化管理实施前后患者CRBSI发生情况见表1。

表1 集束化管理实施前后患者CRBSI发生情况

3 体 会

血管通路是血液透析患者的生命线，自体动静脉内瘘（AVF）是长期血液透析患者首选的血管通路。但临床上由于部分患者血管条件差无法建立AVF，透析时机过晚来不及建立AVF，内瘘成熟期，内瘘失败等原因，使中心静脉导管的使用不可避免，因而也增加了CRBSI的感染概率。为降低CRBSI的发生率，2011年美国感染病协会和疾病控制中心发布了新的《导管相关性血流感染的防控指南》，为预防CRBSI提供了具有循证支持的各项建议。本研究将这些建议与本科室的实际情况进行整合，形成集束化干预措施，比传统的方法更具有针对性，其中加强医护人员培训是落实集束化管理的基础［6］，预防CRBSI管理团队的建立、完善制度流程及质量控制是集束化管理实施的保障。集束化管理强调在临床工作中一定要对所选择的患者持续地严格执行集束化措施中的每一项，而不是间断地执行或只选择其中的几项来执行［7］。本文资料显示，集束化管理实施1年来，有效地降低了血液透析静脉导管CRBSI的发生率。

［1］黄英，付群春，过小兰，等.中心静脉导管相关血流感染预防与护理干预［J］.实用临床医学，2013，14（5）：102－103.

［2］余旻，胡世辉.人工气道的集束化管理预防呼吸机相关性肺炎［J］.全科护理，2012，10（10B）：2718－2719.

［3］马坚，胡必杰.导管相关性血流感染的预防控制指南2011年版本［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（12）：2648－2650.

［4］崔李文，徐金升，张骏霞.半永久颈内静脉置管通路再循环对血液透析充分性的影响［J］.疑难病杂志，2011，10（12）：904－906.

［5］吕忠民.血液透析患者中心静脉置管的感染因素分析及对策［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（11）：2293－2295.

［6］蒋燕，汤俭芳，吴海峰，等.预防中心静脉导管相关血流感染的集束干预管理［J］.护理与康复，2013，12（10）：981－982.

［7］陈燕春，王玺，陈倪，等.集束化护理预防导管相关血流感染的探讨［J］.四川医学，2013，34（4）：448－449.