新生儿重症监护病房早产儿母乳喂养的规范化管理体会

刘 丹，徐鑫芬，李秋芳，沈 晶，王 华

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

近几年来，早产儿尤其是极低体重儿的发生率呈明显上升趋势，国际卫生机构包括世界卫生组织、美国儿科学会、美国母乳喂养委员会和欧洲儿科胃肠、肝病和营养学会等，都积极倡导在新生儿重症监护病房（NICU）进行母乳喂养，以降低早产儿相关疾病的发生率［1］。据2006～2007年我国10家三级甲等医院NICU 的调查显示［2］，早产儿住院期间母乳与配方奶混合喂养仅占13%。国内大多数NICU 没有母乳库，医务人员对母乳安全卫生的担心及缺乏母乳强化剂等都是早产儿母乳喂养的障碍［3］。本院新生儿科早产儿母乳喂养主要存在母乳喂养健康教育和相关流程知识缺乏、部分早产儿家庭因路远不方便每日运送母乳、早产儿母乳喂养过程中缺乏监督导致早产儿母乳喂养率低。2012年开始，本院NICU 实施母乳喂养的规范化管理，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本院属三级甲等妇产科专科医院，新生儿科床位105张，其中NICU 床位60张，年收治极低体重儿250例，超低体重儿110例。

1.2 方法

1.2.1 建立母乳喂养质控管理小组 科室成立护士长—质控组长—责任护士三级质控小组。母乳喂养质控小组职责包括健康教育、母乳喂养监督管理和母乳喂养指导管理。健康教育：产前对孕妇进行母乳喂养益处的教育和实践指导，早产儿入科后向家属宣传早产儿母乳喂养的益处和初乳对早产儿的重要性，对实际遇到的哺乳问题如乳头凹陷、乳房肿胀等，指导产妇乳房护理和正确的挤奶方法。母乳喂养监督管理：质控小组每周行政查房，检查母乳喂养现场实施过程，落实一对一喂养；每月科务会议对存在的问题进行反馈整改。母乳喂养指导管理：科室有专职人员进行直接母乳喂养指导，充分评估产妇乳头、泌乳量和早产儿吸吮、吞咽、衔接能力，并解决存在的问题。

1.2.2 建立母乳库 规范建立母乳库工作制度，包括用奶工具、母乳库消毒隔离制度、母乳收集使用制度等，每月对母乳中细菌、母乳收集容器、母乳库环境的物表采样，一旦发现微生物指标异常，调查分析原因并进行整改。

1.2.3 母乳收集流程及喂养宣教

1.2.3.1 新鲜母乳收集流程 初乳喂养是母乳喂养的第一个关键时期，产后指导母亲在生后6h进行挤奶，每天坚持8～10次，每次20～30 min。在院产妇可以将初乳收集后储存在产科专用母乳收集瓶内，4～6℃冷链保存，母乳收集袋上注明婴儿在NICU 的床号及母亲姓名、采集日期。母乳库管理人员每天两次收集新鲜初乳集中放置在母乳库进行消毒处理。出院产妇建议运送母乳时使用绝缘性好，有冰袋的冷藏箱或绝缘袋［4］，母乳收集瓶采用母乳库提供的专用母乳收集瓶，收集新鲜母乳后使用干冰保存，运送途中不能打开容器，保持密闭状态。

1.2.3.2 冰冻母乳收集流程 早产儿尤其是极低体重儿出院周期长。母亲出院办理婴儿寄养手续后，为方便杭州地区以外的早产儿家属运送母乳，NICU 制定具体操作流程实施早产儿冰冻母乳收集。家属可以使用专用母乳收集袋，当日将奶液收集至母乳收集袋后立即冰冻保存，1 周运送2～3次冰冻母乳，母乳库专职人员接收母乳时确认容器是否密闭，核对婴儿床号及母亲姓名、采集日期。深低温冰箱（－20℃或更低）中母乳可储存6个月［5］，母乳库根据早产儿奶量需要每日溶解冰冻母乳量。

1.2.3.3 早产儿母乳喂养宣教 制定母乳喂养宣教手册，内容主要包括：早产儿母乳喂养好处，正确的母乳喂养方法（姿势、手法），母婴分离下如何保持泌乳，住院期间如何收集、运送母乳，出院后如何收集、储存、运送母乳，冰冻母乳收集方法、运送时间，母乳喂养支持机构和咨询电话等。在早产儿入科、办理寄养手续的父母亲探视婴儿、早产儿出院时强调母乳喂养重要性并发放早产儿母乳喂养宣教手册。

1.2.4 母乳喂养实施过程

1.2.4.1 母乳分装准备 科室安排专职人员每日根据医生开出的奶方医嘱（奶量、喂养方式）在早产儿奶量登记表上进行更新，在喂养前20～30min将消毒后的冷藏母乳根据早产儿奶量登记表适量倒入奶杯，在热奶架上标识床号、姓名，放入恒温箱预热。

1.2.4.2 母乳喂养评估 极低体重儿缺乏经口喂养所需要的吸吮力、协调的吞咽功能及食管运动的同步功能，因而一般需要经胃肠管饲喂养［6］。在喂养前对早产儿进行胃肠道评估，观察有无腹胀、潴留等腹部体征，若出现腹胀明显，潴留量超过喂养量的1／2以上，或回抽有血性、胆汁样液体，及时报告医生，暂时停喂。

1.2.4.3 非营养性吸吮实施 罗晓萍等［7］研究显示非营养性吸吮有助于患儿恢复至出生体重时间、完全达胃肠喂养时间较对照组明显缩短，促进肠外营养向肠内营养的过渡。在早产儿胃管喂养前5min用蘸有奶液的棉签对早产儿进行非营养性吸吮，锻炼早产儿吸吮吞咽能力；对早产儿矫正胎龄达到32周，有吸吮吞咽能力的患儿实施非营养性吸吮。

1.2.4.4 母乳喂养的记录 有母乳喂养患儿的病历上注明“M”，便于医生进行营养评估和追溯。

1.2.5 评价方法 对2012年4月 至2013年5月入住本院60例NICU 早产儿的母亲进行母乳喂养的问卷调查和60名医务人员母乳喂养知识调查，评估产妇和医务人员母乳喂养知识、技能掌握情况；早上9点至9点30分在NICU 母乳库调查每日家属运送和储存母乳正确率，上午11 点至11点30分抽查护士喂养前母乳准备情况，床头母乳喂养标识是否张贴，实施过程中的母乳一对一喂养落实情况。

2 结 果

2.1 医务人员及产妇母乳喂养知识和技能掌握情况 见表1。

表1 医务人员及产妇母乳喂养知识和技能掌握情况

2.2 母乳收集及喂养情况 见表2。

表2 母乳收集及喂养情况

3 体 会

3.1 母乳喂养规范化管理注重全程健康教育 早产儿母乳喂养在实施过程中会有许多困难和各方面的影响因素。对产妇产前、产时、产后、早产儿住院期间进行积极的健康教育，建立育儿信心，促进NICU 母乳喂养至关重要。产前门诊每周一次设置孕妇学校母乳喂养课程，每周两次开设母乳喂养咨询门诊，对孕妇进行母乳喂养好处及有关实践的教育和指导；剖宫产术后，产妇身体虚弱，加之麻醉药物、术后禁食、切口疼痛的刺激、导尿管及输液影响、活动不便等，使早接触、早吸吮时间延长，进而导致泌初乳时间推迟［8］，加上母婴分离时间长，从而影响母乳喂养。因此，在产后病房指导哺乳问题，指导乳房护理，正确收集奶液和保持泌乳；NICU 在早产儿入室和办理寄养手续家属探视时做好早产儿母乳喂养益处教育，指导正确母乳收集、储存、运送流程；在接近早产儿出院计划前指导产妇直接母乳喂养，了解早产儿口腔吸吮、衔接、吞咽协调能力。自实施母乳喂养规范化健康教育以来，家属对早产儿母乳喂养重要性的知晓率由65.5%上升到95.6%。

3.2 母乳喂养规范化管理落实实施过程监督 母乳库收集的母乳经巴氏消毒后下送至NICU 奶液冰箱，每天专职人员根据医嘱对早产儿母乳量（床头卡、奶量登记单）更新和统计；喂养前30min将母乳倒入奶杯，放入热奶架并贴上姓名及床号，预热至38℃；因早产儿尤其是极低体重儿采用早期微量喂养，奶量从开始的0.5ml开始慢慢增加，需要使用注射器精确抽吸所需要的奶液，避免浪费；护士对有母乳的早产儿在床头卡左下方贴上圆形橙色的“M”标识，提醒护士该患儿有母乳，避免在喂养时遗漏；早产儿尤其是极低体重儿病情较重，容易出现奶量不耐受，甚至需要禁食，长时间早产儿禁食容易使产妇回奶，因此早产儿禁食期间通知产妇坚持泌乳，将奶液储存在冰箱内低温冷冻。通过持续质量改进护士对母乳准备正确率由75.6%提高到99.5%，床头母乳喂养标识张贴率由85.6%提高到100%。

3.3 母乳喂养规范化管理解决实际存在的问题 母乳喂养规范化管理实施全程母乳健康教育、发放多样化母乳喂养宣传手册和开展冰冻母乳库，均为提高母乳喂养率的关键措施。护士每日评估分管区域早产儿母乳喂养率，持续追踪母乳喂养动态变化，及时与产妇进行沟通，了解情况；采用科学的辅助设备解决早产儿母乳喂养相关问题。NICU 住院早产儿的母亲存在缺乏婴儿吸吮，只能采用挤奶或吸奶器保持泌乳，开奶时间延迟或泌乳不足。因此，采用有效、快速的吸奶器是保证母乳量的关键；直接母乳喂养患儿采用高精准度的电子磅秤监测喂养前后的体重是测量早产儿喂养量的标准方法；封闭式的NICU 管理模式与护理指导不足是早产儿母亲育儿困难的重要原因［9］，允许早产儿母亲在做好消毒隔离的基础上进入NICU 适当陪伴，以培养母婴感情［10］，在出院前掌握母乳喂养的技巧和实际应对措施。通过持续质量改进家属母乳储存正确率由65.3%提高到92.5%，冰冻母乳运送由未开展到15%，产妇母乳喂养技能由53.5%提高到87.5%。

3.4 目前存在的问题与展望 在NICU 开展母乳喂养与否是与发达国家最大的差距所在，也是我国NICU 工作的薄弱环节之一。本科室积极开展早产儿母乳喂养管理策略，提高早产儿尤其是极低、超低体重儿的生存质量。但在实施过程中仍存在以下问题：科内新鲜母乳和冰冻母乳日益增多无法满足现存条件，母乳库的扩建和规范化管理是迫切需要解决的问题。早产儿一对一母乳喂养的实施需要花费大量的人力资源，要将母乳喂养做细、做实，护理人力资源配置有待改善。母乳强化剂在发达国家住院早产儿喂养中广泛使用［11］，本科室自2012年开始使用，但目前产品来源不足。科室已制定捐赠母乳知情同意书，对母亲高危因素无法提供母乳的早产儿在严格知情同意下提供合适的人乳，降低早产儿坏死性小肠结肠炎的发病率［12］，但捐赠母乳受储存场地条件的影响，无法接受院外捐赠母乳的存放，只限制院内捐赠母乳，因此捐赠母乳有待广泛开展。NICU 团队有待加强，形成新生儿科医生、护士、产科医生、母乳咨询师、营养师为主的多学科医疗小组，让家属自始自终参与全过程，真正体现个性化服务。

［1］Meier PP，Engstrom JL，Patel AL，et al.Improving the use of human milk during and after the NICU stay［J］.Clin Perinatol，2010，73（1）：217－245.

［2］全国早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974 例报告［J］.中华儿科杂志，2009，47（1）：12－17.

［3］王丹华.呵护早产儿从母乳喂养开始［J］.临床儿科杂志，2012，30（3）：201－203.

［4］Pediatric Nutrition Dietetic Practice Group.Infant feedings：guidelines for preparation of human milk and formula in health care facilities.2nd ed［EB／OL］.［2012－01－05］.http：／／www.pnpg.org／node／10817.

［5］Davanzo R，Travan L，Brovedani P.Practical strategies for promoting breastfeeding in neonatal intensive care［J］.Minerva Pediatr，2010，62（3Suppl 1）：205－206.

［6］邵肖梅，叶鸿帽，丘小汕.实用新生儿学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2011，64－70.

［7］罗晓萍，胡春梅，胡丽珍.早期微量喂养联合非营养性吸吮对极低出生体重儿喂养耐受性的影响［J］.护理与康复，2009，8（8）：639－640.

［8］王筝，高俊珂，章瑶.浙江省婴儿母乳喂养现状及影响因素分析［J］.护理与康复，2013，12（7）：628－630.

［9］魏丽，徐鑫芬.23例早产儿肠内营养护理［J］.中华护理杂志，2012，47（2）：174－175.

［10］周明芳，藤本荣子，晏玲，等.新生儿重症监护室出院早产儿母亲育儿生活体验的质性研究［J］.中华护理杂志，2012，47（8）：680－682.

［11］冯琪.促进住院早产儿母乳喂养［J］.中国新生儿科杂志，2011，26（3）：145－147.

［12］李秋芳，刘丹，徐鑫芬.新生儿监护病房围产优质护理管理的探索［J］.中华医院管理杂志，2013，29（10）：749－752.