腹腔镜下单独肝尾状叶肿瘤切除术3例报告

首都医科大学北京市顺义区医院肝胆外科 彭 正，陈之强，刘海洋，杨 琦

2019年12月至2021年7月我院共完成腹腔镜下单独肝尾状叶肿瘤切除术3例，男2例，女1例。29～71岁，术前诊断肝细胞癌1例，肝血管瘤2例，病灶直径3.4～6.5 cm，均位于Spiegel叶，2例为体检发现，1例有腹胀不适，肝功能均为Child A级。完善术前准备，包括影像学评估，了解肿瘤位置、边界及周边相关的重要管道结构，评估肝功能、残肝体积及麻醉风险。采用全麻，患者取仰卧分腿位，脐上/下做1 cm横行切口，充入CO2建立气腹，压力维持在10～12 mmHg，五孔法施术，左上腹穿刺10 mm、5 mm Trocar，右上腹穿刺12 mm、5 mm Trocar，V形分布，主刀立于患者右侧，一助立于患者左侧，扶镜手居中。3例患者肿瘤均位于Spiegel叶，首先离断肝圆韧带、镰状韧带，充分解剖左冠状韧带、左三角韧带，将肝左外叶向右充分翻转，以显露Spiegel叶，打开小网膜囊，离断肝胃韧带，于肝十二指肠韧带置12号尿管/手套带备阻断第一肝门；显露肿瘤，解剖第三肝门，由下向上、由左至右谨慎解剖与肿瘤相关的多支肝短静脉，用Hem-o-lok夹夹闭后离断(图1、图2)，阻断/不阻断第一肝门，解剖显露Spiegel叶的肝蒂(图3)，用Hem-o-lok夹闭或切割闭合器(肝蒂较宽时)处理，离断Spiegel叶肝蒂后尾状叶缺血萎缩(图4)，距肿瘤边缘约1 cm用超声刀离断肝组织，大的血管及胆管用Hem-o-lok夹夹闭后离断，必要时用血管线缝扎处理，完整切除尾状叶肿瘤及周围肝组织，注意保护第一、二、三肝门，观察无活动性出血及胆漏后，术区放置引流管，扩大12 mm Trocar孔取出标本袋。3例均顺利完成腹腔镜下单独尾状叶肿瘤切除术，无中转开腹。手术时间150～300 min，术中出血量40～300 mL，术中、术后均未输血，术后无出血、胆漏、腹腔感染、肝功能衰竭等并发症发生，患者顺利出院，术后病理均与术前诊断符合，切缘净。术后随访3～22个月，均无复发，患者恢复良好。

图3 解剖Spiegel叶肝蒂 图4 离断肝蒂后尾状叶缺血萎缩

讨 论 尾状叶解剖、手术是目前肝脏外科的热点话题[1-7]。成人尾状叶占全肝体积的2%～10%，是所有肝段中体积最小的部分，也是解剖位置极为复杂的肝段，有自身的血供及胆管系统，人们对其了解较少、较晚。Couinaud分段法将尾状叶分为第Ⅰ段。Kumon[3]通过肝脏铸型标本研究，进一步将尾状叶分为Spiegel叶、腔静脉旁部及尾状突三部分：(1)Spiegel叶为尾状叶的主体部分，居尾状叶的左侧，位于脐静脉韧带的左侧，有较恒定的尾状叶肝蒂；(2)腔静脉旁部较小，居中，位于脐静脉韧带右侧，呈半环形包绕后方的下腔静脉，与尾状突部、肝右后段毗邻，前上方有肝右静脉、肝中静脉，前下方为第一肝门；(3)尾状突是下腔静脉前方的小突起，居第一肝门的后方、下腔静脉的前方，右侧与肝右后段相连，腔静脉旁部与尾状突之间无明显的解剖分界。尾状叶三部分均有自身独立的血供、胆管分支。从静脉来源而言，Spiegel叶来源于门静脉左支，腔静脉旁部来自门静脉左支或肝门部门静脉左右分支，尾状突来自门静脉右支，尾状叶有两支动脉供应，一支供应腔静脉旁部与Spiegel叶，来源于肝左动脉/肝中动脉，一支供应尾状突，来源于肝右动脉，尾状叶肝蒂短，不集中，进入尾状叶时形成簇，处理肝蒂时应靠近尾状叶；尾状叶平均有4.35(3～6)支静脉分支，3.8(2～6)支胆管分支；Spiegel叶胆管来源于左肝管的分支，腔静脉旁部的胆管有均等的机会汇入左右肝管，而尾状突来源于右肝管[3-4]。Shen等[2]通过三维重建发现，作为一个非规则形态肝叶，尾状叶右侧边界18%超过了肝右静脉-下腔静脉平面约10.2 mm，而腹侧30%超过肝中静脉-肝右静脉平面约17.4 mm。尾状叶位置深在，显露困难，且毗邻诸多重要血管，自身解剖复杂，使得不论是开放抑或腹腔镜下尾状叶切除术均挑战大、风险高，一度被认为是外科手术的禁区[5-7]。

随着影像学、解剖学等的发展与进步，尾状叶切除术逐渐得到开展。腹腔镜的广泛应用，使术者们逐步尝试在腹腔镜下行肝尾状叶手术，如同开腹肝切除术，腹腔镜尾状叶切除术也是腹腔镜肝手术中最晚开始实施的。1991年Reich等[8]首次报道腹腔镜肝切除术，15年后Dulucq等[1]才报道首例腹腔镜下肝尾状叶切除术，国内胡海等[9]稍晚也进行了相关报道，腹腔镜下肝尾状叶切除术逐渐开展。单独尾状叶切除术的报道较少见，多为合并半肝或肝叶切除，常为个案报道[4,6,8-10]。单独肝尾状叶切除术可在保留更多肝组织的情况下达到根治性效果，近年，腹腔镜下单独尾状叶切除术时有报道，目前而言仍具有挑战性[11-12]。

腹腔镜肝切除术较开腹手术困难之处包括不能直接触摸组织、牵拉显露困难、解剖视野狭小，容易出现出血、延长手术时间等情况。一般而言，尾状叶切除术的入路有4种：(1)左侧入路，肿瘤位于Spiegel叶，或拟联合左侧肝叶切除术；(2)右侧入路，肿瘤位于尾状突，或拟联合右侧肝叶切除术；(3)双侧入路，联合左侧入路与右侧入路，肿瘤位置需要左右两侧进行分离与显露；(4)正中入路(经肝中裂入路)，肿瘤与肝中肝右静脉或下腔静脉联系密切或肿瘤过大，肝脏翻转显露困难，或需要最大限度地保留残余肝组织。

目前，临床上开始越来越多地施行腹腔镜肝切除术，其最大挑战是腹腔镜下病灶的显露及术中出血的防控[4]。结合本组病例手术情况，顺利完成腹腔镜下尾状叶切除术，我们的初步认识：(1)充分评估术前影像学资料，选择合适的病例，肿瘤最长径一般不超过10 cm。(2)完善的手术团队，具备熟练的开腹肝尾状叶切除技术及丰富腹腔镜操作技术的外科医生、熟悉肝脏外科手术的麻醉医生。(3)V形Trocar孔的分布，利于由左右两侧充分游离解剖显露尾状叶。本组3例均为Spiegel叶肿瘤，我们充分解剖肝左外叶，向右翻转，使得Spiegel叶充分显露。(4)对于术中出血，最好的措施是预防。对于第三肝门的处理，近心端用双Hem-o-lok夹闭；处理尾状叶肝蒂时，备第一肝门阻断带，分离解剖尾状叶肝蒂时间断阻断，靠近尾状叶肝组织解剖游离夹闭/切割闭合器处理肝蒂；离断肝组织时，尽可能小口钳夹，遇较粗的管道用Hem-o-lok夹闭或血管线缝扎。同时，术中适时、适当的低中心静脉压，有益于第二、第三肝门出血的处理；本组1例处理上端肝短静脉时出血，予以缝扎轻松解决。

通过本组资料，我们发现，腹腔镜下肝尾状叶肿瘤切除术有较多便捷之处：开腹肝尾状叶切除显露深在的肝尾状叶时，需充分游离、翻转肝脏，甚至需切除半肝或劈离肝脏后才能完成；而腹腔镜下可避开尾状叶前面绝大部分肝组织，避免了过多的游离解剖肝脏，即“隧道术野”的效果[13]；此外，放大的术野、适当的气腹压力均有助于手术的完成。腹腔镜手术的微创效果，在本组资料中亦得到明显体现；本组3例患者中，1例年龄较大，术后住院时间略长，另2例患者术后住院时间明显短于开腹手术，且术后疼痛轻、创伤小、康复快。

虽然本组资料较少，但通过初步尝试，在严格掌握手术适应证、充分的围手术期准备、熟悉肝脏尾状叶解剖、具备熟练腹腔镜技术的基础上，腹腔镜下单独肝尾状叶切除术是安全、可行的，术后患者可快速康复。