Percheron 动脉闭塞所致双侧丘脑梗死1 例报告并文献复习

提衍丽，刘晶瑶，冯学敏，周春奎

双侧丘脑梗死在临床上较为少见，由于其特殊的血液供应特点，使其临床表现多样。丘脑旁正中区域最易受累，且常为对称性，研究认为Percheron 动脉闭塞是其主要原因。本文报道了1 例双侧丘脑梗死的患者，结合国内外文献，初步探讨本病的临床特征及影像学变化，提高临床医生对本病的认识。

1 临床资料

患者，女，68 岁，因“突发意识不清5 h”于2014 年11 月23 日入院。患者于入院前5 h 活动中出现意识不清，跌倒在地，呼之不应，当时无抽搐及尿失禁。急送至当地县医院治疗，给予“尿激酶”100 万U 治疗，病情无明显好转。为求进一步诊治急来我院。既往体健，否认高血压病及糖尿病病史。入院查体:血压160/90 mmHg，昏睡，查体欠合作。眼球活动自如，双侧瞳孔缩小，直径约1.5 mm，对光反射迟钝。压眶四肢少动，双侧腱反射减弱，四肢肌张力低。双侧Babinski 征阳性。余查体不合作。头部MRI 示双侧丘脑斑片状异常信号，T1呈低信号，T2呈高信号，DWI 呈高信号，ADC 呈低信号(见图1)。经颅彩色多普勒(TCD)及颈动脉超声检查未见异常。血常规、凝血常规、肝肾功能、血糖、尿常规均正常。血甘油三酯5.17 mmol/L，低密度脂蛋白4.74mmol/L。入院后多次测量患者血压均大于140/90 mm-Hg，最高为160/90 mmHg。临床诊断:双侧丘脑梗死，高血压病2 级(极高危险组)。给予抗血小板聚集、改善脑循环、营养神经、控制血压等对症治疗21 d 后，患者病情逐渐好转，意识转清，可简单回答问话，记忆力、定向力尚可，构音障碍，计算力差，MMSE 量表14 分。可在家人搀扶下下床如厕。

图1 双侧丘脑可见类圆形长T1长T2异常信号，DWI 呈高信号。

2 讨论

丘脑梗死是脑梗死中一种少见的临床类型，双侧丘脑梗死约占所有丘脑梗死的22%～35%［1］。Kumral 等通过对收集的7 y 卒中单元的2750 例卒中患者进行统计，双侧丘脑旁正中区梗死占所有缺血性脑血管病的0.6%［2］。

2.1 解剖 丘脑的血液供应主要来源于大脑后动脉和后交通动脉的诸多血管，按其血供可分为四个区域:前部、旁正中部、下外侧部及后部。丘脑旁正中部主要由丘脑的穿通动脉供血，一般情况下，穿通动脉从大脑后动脉P1 段或基底动脉顶端各发出1 支。有时2 支丘脑穿通动脉可以先汇成1 条血管，并从基底动脉顶端发出，此血管成为Percheron动脉［3］。Percheron 动脉存在解剖变异，一旦发生该动脉闭塞则引起双侧中线旁丘脑同时梗死伴或不伴中脑受累，称Percheron 动脉梗死。Percheron 动脉闭塞临床见于4 种情况［4］:(1)双侧丘脑旁正中区合并中脑梗死(43%)，(2)双侧丘脑旁正中区梗死，无中脑受累(38%);(3)双侧丘脑旁正中区合并丘脑前部和中脑梗死(14%);(4)双侧丘脑旁正中区合并丘脑前部梗死，无中脑受累(5%)。本例患者头部MRI 所示结果，证实其属于第2 种情况。

2.2 病因 Pedro［5］通过研究认为，双侧丘脑旁正中区梗死最常见的病因为小血管病变(60%)，其次为心源性栓塞如房颤(40%)，其它病因可能有高血压、血脂代谢异常、动脉硬化、糖尿病、吸烟等。而Emmanuel Carrera 认为最常见的原因为心源性栓塞，如卵圆孔未闭［6］。本例患者无心脏病、糖尿病等危险因素，入院后发现血压增高，合并高脂血症，发病原因考虑为动脉粥样硬化所致的小血管病变可能性大。

2.3 临床表现 双侧丘脑旁正中区梗死最常见的临床表现为垂直凝视麻痹，记忆障碍，反应迟钝，嗜睡［7］。有相关文献报道认为［8］，双侧丘脑旁正中梗死的临床特征是:梗死开始即可出现意识丧失或嗜睡，如累及中脑出现眼球运动异常比如垂直凝视麻痹或眼球反侧偏斜伴有瞳孔的异常，很少有活动和感觉的缺失，病程久了出现定向力和注意力缺失记忆力障碍以及行为紊乱。头部核磁共振检查可有助于诊断。在脑梗死急性期，头部MRI 检查可见双侧丘脑旁正中区对称性的长T1长T2类圆形病灶;FLAIR 像和弥散加权(DWI)像可见相应对称的类圆形高信号影［9］。本病例患者发病即表现为意识障碍，抗血小板聚集等治疗后意识转清，但存在轻度认知功能障碍，伴言语不清，考虑其原因为双侧丘脑髓板内核血供突然中断，使其受损，使中脑网状上行激活系统联系中断，引起意识障碍。

2.4 治疗及预后 本病的治疗原则为抗血小板聚集，改善脑循环，脑保护剂等支持对症治疗，恢复期高压氧治疗也可采用［6］。与丘脑出血相比，双侧丘脑梗死的预后相对较好［3］。临床上双侧丘脑旁正中区梗死较罕见，解剖复杂及临床表现的多样性易被临床医生忽视。因此提高对Percheron动脉闭塞的认识具有临床意义。

［1］Rodriguez EG，Lee JA.Bilateral thalamic infarcts due to occlusion of the Artery of Percheron and discussion of the differential diagnosis of bilateral thalamic lesions［J］.J Radiol Case Rep，2013，7(7):7-14.

［2］Kumral E，Evyapan D，Balkir K，et al.Bilateral thalamic infarction.Clinical，etiological and MRI correlate［J］.Acta Neurol Scand，2001，103(1):35-42.

［3］Amin OS，Shwani SS，Zangana HM.Bilateral infarction of paramedian thalami:a report of two cases of artery of Percheron occlusion and review of the literature［J］.BMJ case rep，2011，3:1-7.

［4］Lazzaro NA，Wright B，Castillo M，et al.Artery of percheron infarction:imaging patterns and clincal spectrum［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2010，31(7)，1283-1289.

［5］Jiménez Caballero PE.Bilateral paramedian thalamic artery infarcts:report of 10 cases［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2010，19(4):283-289.

［6］彭 勃，杨 杰.以突发意识障碍起病的双侧丘脑旁正中梗死临床及影像分析(附2 例病例报告)［J］.中风与神经疾病杂志，2012，29(5):457-458.

［7］Monet P，Garcia PY，Saliou G，et al.Bithalamic infarct:is there an evocative aspect?Radioclinical study［J］.Rev Neurol(Paris)，2009，165(2):178-184.

［8］Perren F，Clarke S，Bogousslavsky J.The syndrome of combined polar and paramedian thalamic infarction［J］.Arch Neurol，2005，62(8):1212-1216.

［9］李盛鋆，郭秀海，许二赫，等.双侧丘脑旁正中区梗死1 例［J］.中国脑血管病杂志，2009，6(6):306-307.