产前丘脑水平横断面超声观察孕11～13+6周胎儿中脑导水管及其与头臀径的关系

张小林，高 园，朱兆领，王睿丽，刘冰冰，郭玉娟，朱好辉

(河南省人民医院超声科，河南 郑州 450003)

中脑导水管位于第三、四脑室之间，在脑脊液循环中起重要作用；其自身发育异常或存在中枢神经系统疾病时，均可使其内径变小，导致脑室重度扩张[1]。随着产前超声技术的不断发展，现筛查胎儿畸形多由孕中晚期提前至孕早期[2-3]。本研究采用超声于丘脑水平横断面观察孕11～13+6周胎儿中脑导水管及其与头臀径的关系，为产前超声筛查胎儿中枢神经系统疾病提供一定参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2020年1月—3月216名孕早期于河南省人民医院接受胎儿颈项透明层(nuchal translucency, NT)检查的单胎妊娠孕妇，年龄18～43岁，平均(27.3±4.2)岁；孕周11～13+6周，平均(12.42±0.59)周；根据孕周将其分为3组，A组(n=50)孕11～11+6周，B组(n=103)孕12～12+6周，C组(n=63)孕13～13周+6。排除标准：①不良孕产史；②家族遗传病史；③高血压、糖尿病等慢性疾病。检查前孕妇均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E10型、E8型彩色多普勒超声诊断仪，经腹部凸阵及容积探头，频率分别为2.5～5 MHz、4～8 MHz。嘱孕妇仰卧，按照英国胎儿医学基金会标准[3]扫查胎儿，测量胎儿头臀径及NT厚度，并观察胎心、静脉导管、宫颈内口及脐带附着于胎盘的位置等；于丘脑水平横断面观察胎儿丘脑、中脑导水管、中脑、大脑脚及侧脑室等(图1)，记录胎儿中脑导水管显示情况并测量其左右径；以超声可见丘脑后方及中脑中央方形“盒子”样结构为中脑导水管显示良好[1,4]。

1.3 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料；以频数和百分率表示计数资料，采用χ2检验进行组间比较。以Pearson相关系数评价胎儿头臀径与中脑导水管左右径的相关性；采用回归分析预测拟合曲线类型，并得出回归方程。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中脑导水管显示情况 共204胎(204/216，94.44%)，包括A组45胎、B组99胎及C组60胎中脑导水管显示良好，产前超声检查胎儿中枢神经系统均未见明显异常，且各组中脑导水管显示率差异无统计学意义(χ2=2.507，P=0.286)；12胎中脑导水管显示不清，其中10胎未见明显中枢神经系统异常，1胎梗阻性脑积水(图2)，1胎开放性脊柱裂合并脑积水(图3)。

图1 孕12+5周胎儿，丘脑水平横断面超声声像图示中脑导水管 位于丘脑后方及中脑中央的方形“盒子”样结构即中脑导水管(箭) (T：丘脑；M：中脑)

检出胎儿梗阻性脑积水及开放性脊柱裂合并脑积水的2例孕妇后均终止妊娠，胎儿尸体解剖检查结果与产前超声检查结果一致。 214例出生后随访42天，中枢神经系统相关检查均未见明显异常。

2.2 相关性及回归分析 204胎中脑导水管显示良好胎儿的头臀径为45.21～83.69 mm，平均(63.41±8.39)mm；中脑导水管左右径为1.92～0.79 mm，平均(1.32±0.25)mm；头臀径与中脑导水管左右径呈负相关(r=-0.168，P<0.05)。以头臀径为自变量(X)，中脑导水管左右径(Y)为因变量，得出回归方程Y=1.63-0.01X，胎儿中脑导水管左右径随头臀径增加而呈线性递减。见图4。

图2 产前超声显示胎儿梗阻性脑积水 A.孕13+2周丘脑水平横断面超声声像图示中脑导水管显示不清(箭)； B.孕25+4周侧脑室水平横断面超声声像图示双侧脑室及第三脑室(箭)增宽； C.孕30+1周头颅矢状位MRI示中脑导水管近段呈漏斗状(箭)，远端显示不清 (T：丘脑；M：中脑；LV：侧脑室)

图3 产前超声显示胎儿开放性脊柱裂合并脑积水 A.孕12周丘脑水平横断面超声声像图示中脑导水管显示不清(箭)； B.孕23+4周小脑水平横断面超声声像图示胎儿前额隆起，双侧颞骨塌陷，颅骨形态见“柠檬”征； C.孕23+4周脊柱矢状面超声声像图示L3～S3椎管向后开放，开放处背部皮肤缺损，缺损处见囊性包块膨出(箭) (T：丘脑；M：中脑；CH：小脑)

图4 胎儿头臀径与中脑导水管左右径关系散点图

3 讨论

中枢神经系统结构异常为胎儿最常见畸形，既往主要于孕中晚期进行相关筛查[5]。随着NT检查的普及和超声技术的发展，现于孕11～13+6周进行产前筛查即可发现胎儿严重中枢神经系统结构异常[6]。近年来，孕早期胎儿中枢神经系统结构逐渐成为研究热点，主要针对胎儿颅内透明层、脑干及小脑延髓池等[7-9]。

中脑导水管为连接第三脑室和第四脑室的狭长管状结构，在脑脊液循环中具有重要作用，当其受压或发育异常时可致脑室重度扩张[1]。以往研究[10]认为胎儿中脑导水管极其细小，超声难以观察。影响产前检查显示胎儿中脑导水管的主要原因包括孕妇腹部脂肪层较厚或羊水过少、胎儿体位不理想、胎动频繁、胎儿结构异常、多胎及医师操作经验等[11]。FINN等[4]发现于孕11～13+6周进行产前超声较易观察到胎儿中脑导水管，而孕20～40周则难以显示。本研究216胎中，204胎孕11～13+6周丘脑水平横断面超声声像图清晰显示了“盒子”样中脑导水管，且不同孕周胎儿显示率差异无统计学意义。

LOUREIRO等[12]观察410胎中脑导水管左右径，发现其与双顶径呈线性递减关系。本研究发现孕11～13+6周胎儿中脑导水管的左右径随孕周增加而逐渐减小，与VIALS等[13]的结果相符合。胎儿双顶径及头臀径均可用于评估孕周，然而孕早期以头臀径更为可靠[1]。

中脑导水管狭窄为脑积水的主要危险因素[1]，多为遗传、感染、炎症、出血、静脉高压或肿瘤所致[14-15]。此外，开放性脊柱裂胎儿小脑蚓部疝入枕骨大孔，可使中脑导水管伸长、变窄并发生粘连，亦可致梗阻性脑积水[16]。本研究1胎梗阻性脑积水及1胎开放性脊柱裂合并脑积水胎儿中脑导水管均显示不清，提示孕11～13+6周胎儿中脑导水管显示不清时应提高警惕，对中枢神经系统进行详细扫查，并于孕中晚期复查，以避免漏诊胎儿中枢神经系统异常。

本研究的主要不足：①仅针对孕11～13+6周胎儿；②随访时间仅为42天，有待后续纳入不同孕期胎儿并进行长期随访加以完善。

综上所述，于丘脑水平横断面超声观察孕11～13+6周胎儿中脑导水管及与头臀径的关系可为预测胎儿中枢神经系统结构异常提供参考依据；中脑导水管显示不清提示存在中枢神经系统异常风险。