广州市基层医疗机构基本药物制度实施现状调查

马含情 许燕　江文杰　陈玫庭　高昭昇　郑庆偲　李　鹤　夏苏建

1 暨南大学医学院医学统计学教研室, 广州,510632；2 浙江省疾病预防控制中心，杭州，310051；3 广州市卫生局药物政策与基本药物制度处，广州,510180； 4广州市卫生信息中心，广州，510180

广州市基层医疗机构基本药物制度实施现状调查

马含情1许燕2江文杰3陈玫庭3高昭昇4郑庆偲1李鹤1夏苏建1

1暨南大学医学院医学统计学教研室, 广州,510632；2浙江省疾病预防控制中心，杭州，310051；3广州市卫生局药物政策与基本药物制度处，广州,510180；4广州市卫生信息中心，广州，510180

摘要目的：探讨基本药物制度的实施对广州市基层医疗机构运行状况的影响。方法：采用典型抽样方法，于2012年11-12月选取广州市各区共30家基层医疗机构，选择8 项指标组成运行情况评价指标体系。结果：2010-2012年基层医疗机构运行情况的综合因子得分分别为-0.002、0.021和-0.019，2011年基层医疗机构运行情况得分最高，运行效果最好。多元线性回归分析结果与因子分析结果一致。结论：国家基本药物制度在广州市基层医疗机构运行情况较好，减轻了居民的疾病经济负担。

关键词基本药物制度；基层卫生服务机构；因子分析；效果分析

Survey of the Implementation of National Essential Medicine System in Community Health Service Institutions, Guangzhou

Ma Hanqing et al

DepartmentofMedicalStatistics,SchoolofMedicine,JinanUniversity,Guangzhou, 510632

AbstractObjective: To study the influence of National Essential Drug Systemin community health service institutions. Methods:30 community health service institutions were surveyed with multi-stage stratified random cluster sampling method in Guangzhou and the survey was conducted by a self-designed questionnaire. The questionnaire selected eightindicators to reflect the effect of NEMS evaluation.Results: Comprehensive factor scores of the operation in community health service institutions is -0.002,0.021 and -0.019 from 2010 to 2012 respectively. The operation in community health service institutions achieves the best implementation effect of NEMS in 2011. The result of multiple linear regression analysis are in agreement with factor analysis. Conclusion: National Essential Drug System run well in community health service institution in Guangzhou, and it reduced the economic burden of the residents.

Key WordsNational Essential Drug System; Community Health Service Institution; Factor Analysis; Effect Analysis

我国自2009年正式启动国家基本药物制度建设工作，并在2011年底初步实现国家基本药物制度基本覆盖政府办基层医疗卫生机构，实行零差率销售，降低群众用药负担。广州市于2010年9月正式在基层医疗机构实施国家基本药物制度。本文将主要采用因子分析法比较不同年份和不同类型基层医疗机构的实施效果，为促进基本药物制度的进一步完善提供相关资料。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

调查对象为广州市基层医疗机构，本次采用典型抽样方法，于2012年11-12月从广州市275家政府办基层医疗机构中选取30家，包括18家社区卫生服务中心、3家社区卫生服务站、2家中心乡镇卫生院和7家一般乡镇卫生院。

1.2 研究方法

问卷收集基层医疗机构2010-2012年的数据。参照相关文献[1-2]，依据可比性、可操作性、代表性等原则，选择8项指标组成运行情况评价指标体系，包括：X1(均次门诊费用)、X2(均次住院费用)、X3(次均门诊药品费用)、X4(次均住院药品费用)、X5(门诊人次数)、X6(住院人次数) 、X7(总收入)以及X8(药品收入占总收入比例)。

1.3 统计学方法

运用Epidata 3.0 软件建立数据库。采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。因子分析前首先对原始数据进行同向化处理，将低优指标转化为高优指标，采用差数法转化X8，倒数法转化X1、X2、X3、X4。其次为了清除不同量纲对评价的影响，将同向化处理后的数据进行标准化处理。最后采用多元线性回归对因子分析的结果进行验证。

2 结果

2.1 基本情况

调查结果显示：广州市30家基层医疗机构2010-2012年均次门诊费用、均次门诊药品费用以及药品收入占总收入比例逐年下降。均次住院费用和门诊人次数逐年增加。住院人次数和总收入先增加后减少，与2010年相比总收入在2011和2012年均增加明显。均次住院药品费用先减少后增加，与2010年相比2011年和2012年均下降明显。详见表1。

表1　2010-2012年广州市30家基层医疗机构运行情况

2.2 相关系数矩阵的特征值与贡献率

通过检验，KMO值为0.512>0.5，数据可做因子分析。根据标准化处理后的各指标的相关系数矩阵的特征值与贡献率，依据特征值大于1，共提取前3个因子，累计贡献率达到89.51%，根据Stevens(1986)Lawley & Maxwell(1971)等人的研究结论，对于社会科学探索性因子分析，累计方差贡献率超过50%即可接受[3-4]，说明指标数据能较好的反映各指标所包含的信息。见表2。

表2 因子分析相关系数矩阵的特征值与贡献率

2.3 公共因子得分

对提取的3个公共因子F1、F2、F3建立原始因子载荷矩阵，通过最大方差正交旋转后，得到8个指标在3个公因子上新的因子载荷矩阵。第一公因子F1主要反映X1(均次门诊费用)、X5(门诊人次数)、X6(住院人次数)和X7(总收入)4个方面的信息，且均次门诊费用越低，门诊人次数、住院人次数和总收入越高第一公因子得分越高。第二公因子F2主要反映X4(次均住院药品费用)、X8(药品收入占总收入比例)两方面的信息，均次住院药品费用越低、药品收入占总收入比例越高第二公因子得分越高。第三公因子F3主要反映X2(均次住院费用)、X3(次均门诊药品费用)两方面的信息，且均次住院费用与次均门诊药品费用越低，第三公因子得分越高。

表3 旋转后的因子载荷矩阵

2.4 公共因子及综合因子得分

首先，根据回归法估计公共因子得分，其次，计算各基层医疗机构综合因子得分，以公共因子的方差贡献率为权重，得出综合因子得分函数：F=0.37×F1+0.28×F2+0.24×F3。然后算出2010-2012年每年基层医疗机构各个公共因子及综合因子的平均得分，以比较3年基层医疗机构运行效果。2011年运行效果最好，其次为2012年，2010年最差，见表4。

表4 2010-2012年基层医疗机构公共因子和综合因子得分

2.5 验证性评价

采用多元线性回归方法进行验证性评价，并求综合因子得分，将综合因子得分按从大到小排序，得分最高者为最佳，得分最低者为最差。将X1(均次门诊费用)、X2(均次住院费用)、X3(次均门诊药品费用)、X4(次均住院药品费用)、X5(门诊人次数)、X6(住院人次数)以及X8(药品收入占总收入比例)作为自变量X，X7(总收入)作为因变量Y进行多元线性回归分析，用逐步引入-剔除法筛选变量(α入=0.10，α出=0.15)。得出各个自变量的标准化回归系数分别β1=0.344、β2=0.385、β3=-0.232、β4=-0.268、β5=0.690、β6=0.286、β8=0.218。将标准化回归系数作为权重与各个原始数据乘积之和得出各个医疗机构的最终总分，然后分别求2010年、2011年和2012年这30家医疗机构的平均分作为综合得分。结果2011年最高，2012年次之，2010年最差。与因子分析结果相符。见表5。

3 讨论

综合因子得分是对基本药物制度实施后基层医疗机构运行情况的整体判断，只能得出对3年各年整体水平的评价。2010-2012年基层医疗机构运行情况的综合因子总得分分别为-0.002，0.021和-0.019，2011年基层医疗机构运行情况得分最高，说明2011年基本药物制度在基层医疗机构运行效果最好。

表5 多元线性回归分析综合得分

3.1 居民的疾病经济负担有所减轻

与2010年相比，2011和2012年基层医疗机构的均次住院药品费用有所下降，且下降明显。这与西安市的调查结果相一致[5]。均次门诊费用、均次门诊药品费用和均次住院费用变化不大，药品收入占总收入的比例略有下降[6]。说明与2010年相比，2011和2012年居民的疾病经济负担减轻，基本药物制度在缓解“看病贵”问题上起到了一定的成效。药品费用的下降可能与用药数量的下降和药品价格的下降有关。用药数量的下降可能是由药品“零差率”销售的政策造成的，药品“零差率”销售的政策从根本上消除了医师开大处方的现象，促进了药品的合理使用[5]，从而使得用药数量下降。药品价格的下降可能与药品“零差率”销售和基本药物集中招标采购有关，基本药物集中招标采购可使得药品采购价格降低，药品“零差率”销售的政策要求药品按进价销售，从而使得药品价格降低。药品收入占总收入的比例有所下降，在一定程度上也能反映出居民的药品费用负担减轻。药占比的下降可能与药品“零差率”销售政策有关，“零差率”销售政策使得医疗机构的药品收入降低，从而使得药占比下降。

3.2 基层医疗机构的就诊人次和总收入有所增加

与2010年相比，2011年和2012年基层医疗机构的就诊人次和总收入有所增加，且增加幅度较大。就诊人次的增加与西安市和重庆市的调查结果一致，总收入的增加与西安市和湖北省的调查结果一致[5-7]。就诊人次的增加可能与基层医疗机构的竞争力和吸引力增加有关，在药品“零差率”销售政策和基本药物集中招标采购实施后，基层医疗机构的药品价格低于大医院和社会药房，从而使得基层医疗机构的就诊人次增加[5]。总收入的增加一方面是由于就诊人次的增加而造成的，另一方面，可能与基层医疗机构过度医疗行为的增加有关[5]。通过文献得知虽然均次药品费用下降明显，但是在药品收入下降，财政补助缺乏的情况下，基层医疗机构可能会通过增加医疗服务的种类和数量等过度医疗行为来增加医疗收入[7]。所以财政补助合理、科学、及时到位是基本药物制度实施的重要保障。

参考文献

[1]王洪涛, 杨廉平, 唐玉清, 等.基于因子分析的乡镇卫生院基本药物制度实施效果评价[J].中国卫生经济, 2013, 32(1):25-27.

[2]张研, 刘义俊, 夏江, 等.实施基本药物制度对社区卫生服务中心运行状况的影响[J]. 中国卫生事业管理, 2011, 8(25):33-36.

[3]D. Lawley and A. Maxwell.Factor analysis as a statistical method.Journal of the Royal Statistical Society[J]. Series D (The Statistician), 1962, 12(3):209-229.

[4]Mitchell L. Applied Multivariate Statistics for the Social Sciences [J]. Journal of the Royal Statistical Society: Series D (The Statistician), 2003, 52(3): 418-420.

[5]武丽娜,吕冰,方宇,等. 西安市社区卫生服务中心国家基本药物制度实施效果的调查分析[J]. 中国药房,2014,16:1444-1447.

[6]王晓蓉, 皮星.基层医疗卫生机构实施基本药物制度的补偿机制探讨[J]. 中国卫生经济, 2011, 30(9):27-28.

[7]杨春艳,黄金星,刘云云,等. 湖北省基本药物制度实施对基层医疗机构财政补偿的影响分析[J]. 中国卫生政策研究,2012,5(4):35-39.

(收稿日期2015-06-11;编辑柴慎华)

通讯作者：夏苏建，xiasujian@126.com。

基金项目：广州市卫生局重大项目，编号为2012LA031004。

中图分类号R197.61

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.009