电子病历的构成及在门诊中的应用探讨

郗群 李睿

兰州大学第二医院，兰州，730030

电子病历的构成及在门诊中的应用探讨

郗群 李睿

兰州大学第二医院，兰州，730030

摘要电子病历是对患者疾病的发生、发展、诊疗等过程进行系统、全面的记录，是教学、医疗的重要资源，在查询工作、看病挂号、门诊费用管理、药房发放药品登记、门诊医生看病中发挥了重要的作用。本文论述了电子病历的产生、发展、组成，以及在医疗方面的应用，探讨电子病历存在的不足。我国在电子病历的研究与应用方面与国外差距较大，应尽快使电子病历朝着系统化、智能化、集成化、网络化、分布化的趋势发展。

关键词病历管理；门诊；信息系统

Exploration on the Composition and Application of Electronic Medical Records in Clinic

Xi Qun et al

SecondHospital,LanzhouUniversity,Lanzhou, 730030

AbstractThis paper discusses the generation, development and the composition of electronic medical records, as well as its application in the medical aspects, to explore the existing problems and future development. The electronic medical records can systematically and comprehensively record the processes of occurrence, development and treatment of diseases, which is an important resource for education and medical care. Besides, electronic medical records plays an important role in information query work，making appointment with a doctor, management of medical expenses statistics and verification, the pharmacy drug registration and seeing clinic doctors. However, there are still some problems and deficiencies. Our country's study and application of electronic medical records have a big gap, comparing with that of foreign countries. In the future, the electronic medical records should develop towards a systematic, intelligent, integrated, networked and distributed trend as soon as possible.

Key WordsElectronic Medical Records; Clinic; Information System

电子病历是随着信息技术发展而出现的一种新式病历，是医院转型发展的重要因素之一。理想的电子病历具有以下两个特征：①患者具有绝对的权限管理使用电子病历，未经授权，任何人包括医务工作者均不得使用患者的电子病历信息。获得授权的人员，可以根据需要查询相关信息，最大限度地获得患者的完整信息。②电子病历还可以根据设定的阈值对患者的健康做出反应，对于超出阈值的结果，则会报警提示，使医务人员对患者的诊疗活动及时做出调整。20世纪90年代，电子病历在国外的应用已日渐成熟，并且取得不错的成绩。国内对电子病历的开发应用则是在21世纪初，最早的电子病历是在军队医院广泛使用的“军字一号”工程[1]。此后，武警福建省总队医院于2001年8月正式启用“军卫一号”，并通过“军卫一号”进行病历和医嘱的书写；2002年1月汕头大学医学院第一附属医院开始使用电子病历，取得良好的效果。本文对电子病历的概念、组成、必要性及在门诊中的应用做了简要综述。

1 电子病历的概念

在不同的地域，电子病历有不同的称谓，所反映出来的相关内容及作用也有所差异。例如美国称电子病历为基于计算机的病人记录(Computer-Based Patient Record，CPR)，定义CPR为记录个人的健康情况及相关医疗信息，是患者在医疗机构就诊、治疗的主要信息来源；国际标准化组织卫生信息标准委员会则称电子病历为电子的病人记录(Electronic Patient Record，EHR)，并定义为通过电脑将所有健康信息进行加工处理而成的信息库。PHR的全称为“Personal Health Record”，译为个人健康档案记录，是有患者本人建立的所有诊疗记录，主要包括个人的身体状况和就诊记录。PHR的信息源一方面来自患者本人的个人记录，另一方面来自医疗机构的记载。PHR的所有权属于患者本人，未经允许，任何机构不得以任何理由查看、使用。在我国，统一称电子的医疗记录(Electronic Medical Record，EMR)、EPR、CPR为电子病历，主要用来记载患者在医疗机构的诊疗过程及治疗方案。此外，我国将EHR定义为电子健康档案，用来记载每个人一生中所患的各种疾病、所做的各种检查及各种保健措施。PHR主要是国外的称谓，在我国几乎没有这种提法。尽管EMR、EPR、CPR统称为电子病历，但是包含的内容和管理权限却不尽相同。一般来说，CPR的管理权限属于患者就诊的医疗机构，PHR的管理权限则为患者本人，EHR的管理权限则属于政府卫生部门[2]。电子病历记录着患者在医疗机构的所有相关信息，如果单纯进行简单记录而不加以整理，则显得杂乱无章，毫无价值而言。因此，电子病历系统应运而生。电子病历系统对电子病历进行加工处理，按照一定的顺序记录患者的相关信息，从而为临床医生提供参考。

2 电子病历的构成

尽管不同医疗机构电子病历的组成有所差异，但基本都包括患者的首次病程记录、入院记录、病程记录、医嘱等几个方面。电子病历的实现依赖于电子病历系统。参照北京大学首钢医院的电子病历系统，将电子病历系统的组成划分为门诊管理子系统、住院管理子系统、两者的交叉部分3个部分。

2.1 门诊管理子系统

2.1.1 门诊挂号部分。主要负责门诊病人的挂号、退号问题，对第一次来医院进行治疗的患者进行相关关信息的登记、录入，有条件的向患者发放就医卡，并建立患者的初次门诊病历。

2.1.2 信息查询部分。信息查询部分主要由以下几个模块组成：①收费人员根据电子病历上的检查项目进行相应的划价及确认；②药房发药人员根据患者的收费处方在电子病历上进行收费情况的查询，对有误的地方及时与门诊收费处进行沟通；③患者可以根据自己的需要，在自助查询机上查看电子病历，了解自己的病情以及相应医嘱。见图1。

图1 门诊管理子系统的结构

2.2 住院管理子系统

2.2.1 住院部分。住院处的工作人员根据电子病历协助患者办理入院手续，并对患者的住院费用进行连续记录，对余额不足的患者在电子病历上进行登记备注。此外，还需将住院患者的相关信息传送至病案管理和医生工作站；进行总结时，根据电子病历进行住院人数的统计、病床统计及收入统计工作等。

2.2.2 病区管理部分。此部分的主要功能有：①对住院、出院及转院患者进行登记；②为患者提供换床、挂床及包床等服务；③对各类医嘱进行划价并发送至相应科室；④对各种住院患者在病区的常规费用进行记录；⑤记录患者的身体健康状况；⑥自动统计患者的费用总和，及时提醒超出押金的患者充值；⑦对患者的每日用款记录及护理清单进行输出打印。见图2。

图2 住院管理子系统的结构

2.3 门诊管理子系统与住院管理子系统交叉的部分

2.3.1 检查科室部分。此部分的主要功能有：①及时安排好门诊患者和住院患者的检查事项；②将相应的结果反馈给门诊或者病区；③提供病历模板及常用术语，方便医务人员进行各类结果的书写；④病区患者将费用进行累计记录，持IC卡的门诊患者可进行刷卡，扣除检查费用；⑤定期统计检查量及费用收入情况。

2.3.2 检验科室部分。此部分的主要功能有：①接收从病区或者门诊传送过来的申请单；②将数据传送至系统上，病区或者门诊可登陆查看结果；③定期对检验量及收入进行统计并上报。

2.3.3 病案管理和工作量统计部分。此部分的主要功能有：①对即将出院的患者进行信息整理；②合并患者的多个病案号，使一个患者仅有一个病案号；③及时记录病案的使用情况；④可根据用户的不同需求提供不同的查询组合；⑤综合患者的数量，绘制直观统计图，便于观察比较。

3 电子病历的需求分析

3.1 医院发展需求

与传统纸质病历相比，电子病历内容更加详细、准确，有模板可以参照，书写速度快，在提高医疗效率及减少医疗差错上具有重要的意义。电子病历所有操作均在电脑上进行，极大的减少了成本支出，并且还可以提供工作量、患者档案信息的统计分析，对提高医疗管理质量、加快医院建设具有重要的意义。在中国人民解放军总医院第一附属医院(304医院)中，信息系统已经被广泛应用，并在处理基础业务中发挥了巨大的作用。以电子病历为核心的电子病历系统，通过各个版块将广泛的临床数据条理化，解决了医院信息化建设的一大难题。通过电子病历系统，使同一医院的各个部门以及不同医院的患者信息在患者允许的情况下，得以最大限度的共享，使远程会诊、远程手术指导得以实现[3]。同样，电子病历解决了患者转院治疗繁杂的问题，可以使转诊医院在最短时间内给患者安排合适的检查和治疗，避免了不必要的检查，减轻了患者的经济负担，也减少了医院的工作量。

3.2 功能需求

随着信息技术在医院的广泛应用，医务人员对简单、有效、条理清晰的数字环境的需求越来越强烈。信息化建设的医院，需要每个医务工作者都有自己的角色分配，都有属于自己的系统工作界面。电子病历系统的出现，为每个医务工作者提供了一个简单、快捷的登陆界面。如今，临床患者的数据繁多，医务人员需要各式各样的相关信息进行诊疗辅助。例如，同一个患者有多种症状，需要进行不同的处理，这就需要不同的医务人员在同一台电脑上操作，而如果没有电子病历系统，那么操作数据将会无规则地记录在电脑上，想要浏览其中的结果是相当困难的。医院人员需有一个系统来辅助医疗活动的实施[4]。尽管有些医院建立了信息系统，但是各部分是独立运行的，造成不同医务人员重复同一工作，增加了工作量。而事实上，同一科室来看病的患者有很多共同症状，如果能够提供一个模板给医生提供参考，则会减轻医生的工作量，缩短患者就诊的时间，提高诊治效率[5]。此外，门诊护士可以通过电子病历系统看到相应的医嘱，安排护理工作，并及时在电子病历系统对患者的情况进行登记，提高了护理工作效率。

3.3 运行需求

跨医疗机构协同工作已逐渐成为未来医疗机构的发展方向，而电子病历的出现则极大推动了跨医院协同工作的进程。大型医疗机构在医疗技术、检查技术等方面具有一定的权威性，患者在这些医疗机构所做的检查，在转入小型医院时可以作为参考，并提供相关的治疗方案，减轻了大型医疗机构的工作量，也为患者转院治疗提供了极大的便利。此外，对于有传染病的患者，可以进行记录，并将数据通过电子病历系统提供给卫生防疫部门，及时做好防疫工作[6]。

4 电子病历在门诊中的应用

4.1 查询工作

查询工作的主要操作对象是患者，包括需要挂号的科室、看病医生的出诊时间等。许多查询工作需要通过数据库来完成，比如医生的简介、特长及出诊时间；而医院的总体情况、格局等则不需要数据库查询。见图3。

图3 查询工作的流程

4.2 看病挂号

患者看病挂号的主要流程是：患者确定自己需要挂的科室或者医生，挂号人员根据挂号信息、挂号类别询问患者是否有IC卡，没有IC卡的患者先发放IC卡。拿到IC卡后，如果患者所挂医生或者科室通过查询仍有挂号名额，则允许挂号，没有挂号名额的则不允许挂号。患者在挂号处交费拿到挂号条后，将挂号条交给护士站，护士站对挂号条进行扫码，确定看病顺序。轮到患者看病时，患者将挂号条交给门诊医生。

4.3 门诊费用管理

门诊医生根据病情需要给患者开检查、检验、处方等单子，患者拿着单子到门诊收费处缴纳费用，门诊收费处通过电子病历对各种交费单子进行审核。患者拿着交完费用后的单子到相应科室进行诊疗活动，或者根据处方到药房取药。

4.4 药房登记、发药

患者拿着处方到药房给工作人员，工作人员通过电子病历系统对处方进行扫码，发现未交费或者交费有误的处方，则不予发药，需到门诊费用管理处改正后才可发药。对于交完足量费用的处方，则依据交处方的时间进行排序。

4.5 门诊医生看病

患者做完各种检查、检验后， 化验单交给医生，医生通过电子病历系统做出诊断，需要住院的打印住院申请单；对于需要做进一步检查的，则开化验单让患者交费；不需要用药和治疗的，则不作任何处理；需要开药的，则填写药物名称、剂量、服用方式等并打印。

电子病历对患者疾病的发生、发展、诊疗等过程进行了系统、全面的记录，是教学、医疗的重要资源，但是很容易造成患者隐私的泄漏。因此，需对上岗人员进行岗前培训、定期进行质量检查、建立相关管理制度等，使电子病历更好地为医疗事业服务。同时，与国外相比，我国在电子病历的研究与应用方面差距较大，应当尽快将电子病历原型系统推向临床，使电子病历朝着系统化、智能化、集成化、网络化、分布化的趋势发展。

参考文献

[1]刘长庚，朱铭奇，莫业跃.口腔科患者电子病历程序的建立[J].中国病案， 2015，16(1)：52-55.

[2]朱文，孔庆迎，申晓.探讨医院电子病历模式下病案管理质量的缺陷[J].中国卫生标准管理，2015，6(3):19-20.

[3]吴建峰.电子病历在临床上的应用[J].医学信息，2015，28(2):1-2.

[4]罗娟，姜盼，唐晓东，等.基于电子病历引发医疗纠纷原因剖析[J].中国病案，2015，16(3):25-27.

[5]谭跃庆.电子病历在精神专科医院的应用[J].临床心身疾病杂志， 2015， 21(1):143-144.

[6]万德年，蔡吉林，王斯蕾，等.黄冈市医院信息化建设中的问题与对策[J].中华医学图书情报杂志，2015，4(3):59-61.

(收稿日期2015-06-02;编辑程欣)

中图分类号R197.323.1

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.025