单侧全髋关节置换术治疗缺血性股骨头坏死的疗效分析

余文君，徐　静，林春博

(广西骨伤医院微创运动损伤科，南宁 530012)

单侧全髋关节置换术治疗缺血性股骨头坏死的疗效分析

余文君※，徐静，林春博

(广西骨伤医院微创运动损伤科，南宁 530012)

摘要：目的分析缺血性股骨头坏死患者行单侧全髋关节置换术的疗效。方法选取2008年1~12月在广西骨伤医院接受治疗的单侧缺血性股骨头坏死行全髋关节置换术的患者37例，通过术前肢体长度测量及X线片测量制订手术方案以及假体的选择，采用Harris评分评价患者术前、术后4个月及术后1、2、3、4年的髋关节功能情况，并于术后4个月时随访，测量患者的双下肢差异情况。结果术前、术后4个月及术后1、2、3、4年的Harris评分分别为(36.4±8.6)分、(87.1±8.3)分、(86.3±10.9)分、(85.9±8.2)分、(84.7±7.5)分、(82.9±7.8)分，术后评分均显著高于术前(P<0.05)，术后4年的Harris评分显著低于术后4个月、术后1年、术后2年及术后3年评分(P<0.05)；术后3年的Harris评分显著低于术后4个月(P<0.05)。术前双下肢长度差异<5 mm患者8例，5～10 mm患者17例，11～20 mm患者11例，>20 mm患者1例，平均差异(9.6±2.2) mm，术后4个月双下肢差异<5 mm患者21例，5～10 mm患者11例，11～20 mm患者4例，>20 mm患者1例，平均差异(7.0±2.8) mm，术后4个月平均双下肢长度差异显著低于术前(P<0.01)。结论缺血性股骨头坏死行单侧全髋关节置换术有良好的疗效。

关键词：股骨头坏死；全髋关节置换术；Harris评分；下肢长度

股骨头坏死的形成是由于股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。发病后如果未进行及时、有效的干预，大多数患者将会出现股骨头塌陷，继而在2～4年后可能发展成为骨关节炎，进而导致关节的残废，由于该病发病迅速，临床上又无明显易于发现的特征，因而其治疗一直是骨科方面的棘手难题[1]。目前临床上治疗多采用人工全髋关节置换术，其具有疼痛轻、功能改善明显、纠正下肢不等长[2]、纠正髋关节的畸形等优势。本研究对单侧全髋关节置换术治疗缺血性股骨头坏死的疗效进行分析。

1资料与方法

1.1一般资料选取2008年1~12月在广西骨伤医院接受治疗的缺血性股骨头坏死行单侧全髋关节置换术的患者37例，其中男25例，女12例，年龄36～74岁，平均(54±6)岁。股骨头坏死按照Ficat[3]分期为：Ⅱ期4例，Ⅲ期23例，Ⅳ期10例。

1.2纳入与排除标准纳入标准：①国家中医药管理局1994年制订的关于缺血性股骨头坏死相关诊断标准[4]；②配合术后随访。排除标准：①合并有病理性骨折，合并慢性精神疾病，长期服用激素、酗酒及患髋存在感染性疾病的患者；②中途失访的患者。

1.3双下肢不等长测量方法术前及术后随访测量方法：①患者取仰卧位，保持双下肢平行或者对称位置，首先测量患者侧髂前上棘和内踝的长度；拍摄患者的标准骨盆正位X线片，以患者的坐骨结节下缘为基线，对双侧小转子下缘与该线的垂直距离进行测量并比较差值。术前根据患者的X线骨盆正位X线初步预测骨盆假体的大小，需要纠正的双下肢长度。②术中测量方法采用克氏针定位测量法，在患者的髋臼上方12点方向置入克氏针及大转子尖以远5～7 cm处设定一标记，后测量两者间的长度。

1.4治疗方法患者经过确诊入院后，术前均进行各项常规的检查，包括血尿常规、心肝功能、凝血五项、电解质等，各项水平在正常范围内进行手术。对患者进行全身麻醉处理，患者采用标准侧式卧位，患侧朝上，髋关节外侧做一切口，长约15 cm，切口起自髂前上棘后外侧2～3 cm处，向下经股骨粗隆，沿股骨干向下延伸，切开阔肌膜张肌，切断臀中肌在粗隆前上部的1/3止点，暴露前方的髋关节囊，在股骨头颈交界处切除部分关节囊，暴露股骨头颈部及髋臼边缘，确定股骨颈的截骨平面在小转子上1 cm，采用摆锯锯断股骨颈，清理髋臼边缘增生的骨赘及髋臼内的圆韧带，保持髋臼角外展45°、15°前倾角打磨髋臼，选择相应的髋臼假体打入，加用两枚螺钉进行固定，安装内衬；将患肢曲髋曲膝并内收外旋，暴露股骨近端，用髓腔锉扩髓至合适型号，安装生物型或骨水泥型股骨柄，要求股骨头旋转中心与粗隆最高点在同一水平，选择合适股骨头安装后复位，检查髋前屈、后伸、内收、外旋等活动无脱位，完成手术。术后常规放置引流管24～72 h，使用抗生素预防感染。青年(20～40岁)患者选择生物假体术后1～3个月进行外展肌力锻炼、股四头肌主动收缩及踝关节的屈伸、旋转活动，术后3个月左右依靠拐杖进行负重锻炼。老年患者选用骨水泥型假体进行手术，术后1周下地扶拐负重行走。

1.5疗效评价方法采用Harris评分[5]对患者的髋关节功能进行疗效评价，主要包括4个方面：患肢功能、下肢畸形、髋关节活动情况、疼痛，每项25分。①术后第1年每4个月，第2年每6个月、第3年后每年1次来院进行X线片的复查；以术后每年第一次进行Harris评分作为该年随访的结果进行记录差值；③观察术后半年内患者的并发症情况，如静脉栓塞、假体脱位、褥疮及术后感染等。

2结果

2.1全髋关节置换术随访比较术后4个月、术后1年、术后2年、术后3年及术后4年患者的Harris评分均显著优于术前(P<0.01)，术后4年的Harris评分显著低于术后4个月、术后1年、术后2年及术后3年(P<0.05)。术后3年的Harris评分显著低于术后4个月(P<0.01)。见表1。

表1　缺血性股骨头坏死患者全髋关节置换术前后Harris髋关节评分比较 　,分)

a与治疗前比较,P<0.05;b与术后4个月比较,P<0.05；c与术后1年比较,P<0.05;d与术后2年比较,P<0.05;e与术后2年比较,P<0.05

2.2全髋关节置换术术后双下肢长度差异情况术后4个月患者双下肢长度差异著低于术前[(7.0±2.8) mm比(9.6±2.2) mm],差异有统计学意义(t=6.820，P<0.01)。患者手术前后的双下肢差异情况比较差异有统计学意义(Z=3.006，P<0.05)，见表2，其中1例患者手术前后的双下肢长度差>20 mm。

表2　缺血性股骨头坏死患者全髋关节置换术前后双下肢长度差异情况对比 　[例(%)]

2.3并发症情况所有患者经过手术治疗后均无明显的并发症。

3讨论

3.1缺血性股骨头坏死的原因缺血性股骨头坏死致病因素多种，最为常见的致病因素如下：①创伤导致股骨头坏死，如外力撞击引起股骨颈骨折、髋关节脱位、髋关节扭挫伤等；②药物导致股骨头坏死，患者由于疾病的原因可能长期的服用激素类药物，药物在体内不断积累而发病；③酒精刺激导致股骨头坏死，长期酗酒导致高血脂进而造成血液黏稠度增高，堵塞血管，出血或脂肪栓塞，造成骨坏死；④风、寒、湿导致股骨头坏死；⑤肝肾亏虚导致股骨头坏死；⑥骨质疏松导致骨坏死；⑦扁平髋导致骨坏死；⑧骨髓异常增生导致骨坏死；⑨骨结核合并骨坏死；⑩手术后骨坏死，除上述原因外还有气压性、放射性、血液病性疾病所引起的[6]。在上述因素中以局部创伤、滥用激素药、过量饮酒引起的股骨头坏死多见，其病理过程都是股骨头的血液循环障碍，而导致骨细胞缺血、变性、坏死[7]。

3.2人工髋关节置换术治疗缺血性股骨头坏死的研究目前临床上治疗缺血性股骨头坏死方法较多，主要分为保守治疗以及全髋关节置换手术，对于老年性的缺血性股骨头坏死多采用全髋关节置换术，中青年的治疗临床上多有争议，中青年患者可采用保守治疗，主要通过重建或加强股骨头血供的带血管蒂的植骨治疗，以及改变股骨头负重区域和力线的截骨治疗，但是有文献报道，如果植骨或截骨治疗失败，采取再次补救治疗的疗效远低于全髋关节置换术[8]，即使是对于青年患者。Narayan和George[9]认为，无论是近期还是远期全髋关节置换术的疗效均优于截骨和植骨。假体选择的方案，对青壮年而言，非骨水泥型假体是较为理想的选择，对于年龄为70岁以上的老年患者，临床上多倾向于骨水泥型假体。目前全髋假体的型号以及生产厂家众多，选择的原则应该很据以往的临床经验选择疗效肯定的假体，确保全髋置换的手术效果，不能图新颖却选择未经临床试验疗效确切的假体。本研究结果显示，患者术后各时间段的Hariis随访评分均显著高于术前水平(P<0.05)，术后4年显著低于术后4个月(P<0.05)，术后4个月的双下肢长度差异测量后发现，双下肢平均差异显著低于术前水平(P<0.01)，表明对缺血性股骨头坏死患者进行单侧全髋关节置换术，可有效改善坏死关节功能情况，且可在较长时间内维持关节功能。本研究中有1例56岁女性患者于2008年1月由于缺血性股骨头坏死接受了人工髋关节置换术治疗，手术过程中由于对假体选择不当致使患者术后双下肢不等长，患下肢长度绝对值>20 mm，患者行走时轻度疼痛并有跛行。双下肢不等长是缺血性股骨头坏死行单侧或双侧全髋关节置换术的常见并发症，其发病率为50%～80%[10]。目前临床上多认为术前双下肢长度相差<5 mm可视为等长，在20 mm以内亦是可接受的，从生物结构解刨力学角度来看，双下肢差异<20 mm既不会引起髋关节肌肉的改变，亦不会出现相关的临床症状，而双下肢长度一旦超过20 mm则可能产生术后腰背痛、坐骨神经痛、步态异常、关节脱位、假体松动以及医患矛盾等[11]。关于人工全髋关节置换术的使用过程中对患肢长度的测量方法颇多，患肢长度测量的重点在于手术过程中的测量。近年来Shiramizu等[12]提出的L形测径器在术中测量显示了良好的效果，认为L形测径器能显著提高术中和术后肢体长度测量的关联性。本研究在术前通过做好患者下肢不等长的测量工作，使用拍摄的X线片和对所需使用假体的尺寸以及最佳的置入位置进行良好的预估。手术过程中按照术前制订好的手术计划实施手术，在术前通过对患者双下肢情况进行反复的测试以期得到理想的手术效果，术后双下肢和术前双下肢长度进行对比差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,全髋关节置换术临床上治疗缺血性股骨头坏死疗效显著，其难点在于选择好适合的假体材料以及对患者下肢进行准确的测量，尤其是术中测量，在及早发现患者病情的情况下通过成功的手术是患者成功预后的保证，本研究也充分表明患者行全髋关节置换术后的Hariss评分以及双下肢长度均得到明显改善。

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Efficacy Analysis of Unilateral Total Hip Arthroplasty in Ischemic Necrosis of Femoral Head

YUWen-jun,XUJing,LINChun-bo.

(DepartmentofMinimallyInvasiveSportsInjury,GuangxiOrthopedicsHospital,Nanning530012,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the efficacy of unilateral total hip arthroplasty in ischemic necrosis of femoral head.MethodsA total of 37 patients with unilateral ischemic femoral head necrosis needing unilateral total hip arthroplasty in Guangxi Orthopedics Hospital from Jan.2008 to Dec.2008 were included as objects,the surgical programs were made and the prosthesis were selected according to the preoperative limb length measurements and the X-ray measurement.The Harris score at preoperative，4 month,1 year,2 years,3 years,and 4 years were assessed,and the lower limbs of patients at 4 month postoperatively were measured to compare the difference.ResultsThe Hariss score at preoperative,4 months postoperative,1 year postoperative,2 year postoperative,3 year postoperative and 4 year postoperative were (36.4±8.6)，(87.1±8.3)，(86.3±10.9),(85.9±8.2),(84.7±7.5),and (82.9±7.8),the postoperative Harris score were all significantly better than the preoperative(P<0.01),the Harris score at 4 year postoperative was significantly lower than that at 4 months postoperative,1 year postoperative,2 year postoperative,and 3 year postoperative(P<0.05),the Harris score at 3 year postoperative was significantly lower than that 4 months postoperative(P<0.05).Preoperative lower limbs difference<5 mm was observed in 8 patients,5-10 mm was observed in 17 patients，11-20 mm was observed in 11 patients,>20 mm was observed in one patient.The mean difference was(9.6±2.2)mm.Postoperative lower limbs difference<5 mm was observed in 21 patients，5-10 mm was observed in 11 patients，11-20 mm was observed in 4 patients.>20 mm was observed in 1 patient,the mean difference was (7.0±2.8) mm.The lower limbs difference at 4 months postoperative was significantly lower than the preoperative(P<0.01).ConclusionThe unilateral total hip arthroplasty has a good effect for treating ischemic necrosis of femoral head.

Key words:Necrosis of the femoral head; Total hip arthroplasty; Harris score; Length of the lower limb

收稿日期：2013-07-17修回日期：2014-06-29编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.064

中图分类号：R274

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)04-0740-03