小潮气量联合呼气末正压在恙虫病合并急性肺损伤中的应用

黄国权，张　聪，李展鹏，罗进玲，谢　妍

(肇庆市第一人民医院重症医学科，广东 肇庆 526021)

小潮气量联合呼气末正压在恙虫病合并急性肺损伤中的应用

黄国权※，张聪，李展鹏，罗进玲，谢妍

(肇庆市第一人民医院重症医学科，广东 肇庆 526021)

摘要：目的观察小潮气量联合呼气末正压(PEEP)在恙虫病合并急性肺损伤中的临床效果。方法选择2008年1月至2012年12月肇庆市第一人民医院重症监护病房(ICU)收治的恙虫病合并急性肺损伤患者30例，按随机数字表法分为观察组(14例)和对照组(16例)。观察组患者采用小潮气量联合PEEP通气，对照组予常规潮气量通气。比较两组治疗后的呼吸力学、血气分析、机械通气时间、ICU住院时间及住院费用的变化。结果治疗后，两组患者的呼吸频率、呼吸道峰压(Ppeak)、潮气量均较治疗前显著下降，Cst显著上升(P<0.05)，且观察组肺静态顺应性(Cst)、Ppeak、呼吸道平台压力的改善程度优于对照组(P<0.05)；两组患者的血氧分压/氧合指数(PaO2/FIO2)均显著高于治疗前，肺泡-动脉氧分压差(PA-aDO2)低于治疗前，且观察组PaO2/FIO2、PA-aDO2改善程度均优于对照组(P<0.05)。观察组患者的机械通气时间、ICU住院时间及住院费用均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论小潮气量联合PEEP既能改善恙虫病合并急性肺损伤的病情，又能降低住院费用。

关键词：恙虫病；急性肺损伤；小潮气量；呼气末正压

恙虫病是由立克次体引起的急性传染病，基本病理变化是全身广泛的小血管炎，血管周围炎和血栓形成，并导致多器官损伤。其中，以急性肺损伤较为常见[1]。急性肺损伤是指多种原因导致肺部出现过度炎性反应，肺泡毛细血管膜损伤导致血管通透性增加而引起肺水肿和肺不张，临床出现以呼吸窘迫、顽固性低氧血症为表现的综合征。本研究对14例需机械通气的恙虫病合并急性肺损伤患者应用小潮气量联合呼气末正压(positive end expiratory pressure,PEEP)治疗，并与应用常规潮气量的16例恙虫病合并急性肺损伤患者进行比较，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2008年1月至2012年12月肇庆市第一人民医院重症监护病房(intensive care unit,ICU)收治的恙虫病患者30例，患者入院时均伴有高热并发现特征性焦痂或溃疡且具有明确的野外接触史，均有发热，28例患者出现淋巴结肿大，27例患者出现皮疹症状，30例患者的外婓试验OXK(O抗原凝集试验)凝集滴度均在1∶160以上，全部患者均符合恙虫病和急性肺损伤诊断标准[2]。排除标准：孕妇；有胸部外伤史；有慢性阻塞性肺疾病史；有急慢性心功能不全史；外院曾有机械通气治疗者。将上述患者依据随机数字表法分为两组：观察组14例，男9例、女5例，年龄34～69岁，平均(50.0±1.1)岁；对照组16例，男10例、女6例，年龄 29～67岁，平均(49.0±1.3)岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较具有均衡性。

1.2方法患者经常规处理缺氧无明显改善而行机械通气,采用德国德尔格-Evita4呼吸机。两组的呼吸模式初始为间歇正压通气,观察组的初始设置潮气量为6～8 mL/kg，频率为14～20次/min,PEEP从6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)开始。对照组的初始设置潮气量为10～12 mL/kg，频率为14～20次/min。两组患者均采用肺保护性通气策略，均限制呼吸道平台压力(plateau airway pressure，Pplat)30～35 cmH2O。当病情稳定后，吸入氧浓度减至40%以下，PEEP≤5 cmH2O、采用同步间歇指令通气联合压力支持通气模式撤机。

1.3监测指标所有患者均进行持续心电监测，监测呼吸频率(respiration rate，RR)、肺静态顺应性(static lung compliance，Cst)、呼吸道峰压(peak airway pressure，Ppeak)、Pplat及潮气量。机械通气前后行血气分析检查，包括氢离子浓度指数(potential of hydrogen，pH)、动脉血二氧化碳分压(arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2)、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、氧合指数(oxygenation index，PaO2/FIO2)及肺泡-动脉氧分压差(alveolar arterial oxygen tension difference，PA-aDO2)等，并记录两组患者的机械通气时间、ICU住院时间及总住院费用。

2结果

2.1两组患者的转归情况观察组潮气量设定为(6.6±1.1) mL/kg,PEEP 8～20 cmH2O,其中有2例达20 cmH2O，通气时间51～331 h。对照组潮气量设定为(11.0±1.2) mL/kg,通气时间58～450 h。观察组14例患者4例死亡，存活10例，病死率为28.6%；对照组16例患者中5例死亡、存活11例，病死率为31.2%，两组病死率比较差异无统计学意义(χ2=0.025，P>0.05)。

2.2两组患者治疗前后心电监测指标的比较与治疗前比较，两组患者治疗后的RR均显著下降(P<0.05)；Cst均显著高于治疗前，且观察组升高幅度大于对照组(P<0.05)；Ppeak均显著低于治疗前，且观察组下降幅度大于对照组(P<0.05)；观察组Pplat低于治疗前，且低于对照组(P<0.05)；观察组治疗后潮气量低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.3两组患者治疗前后动脉血气分析的比较与治疗前比较，两组患者治疗后的PaO2、PaO2/FIO2均显著高于治疗前，且观察组的PaO2/FIO2高于对照组(P<0.05)；PA-aDO2低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.4两组患者机械通气时间、ICU住院时间及住院费用的比较观察组患者的机械通气时间、ICU住院时间及住院费用均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1　两组恙虫病合并急性肺损伤患者治疗前后心电监测指标的比较　±s)

观察组：采用小潮气量联合呼气末正压通气；对照组：予常规潮气量通气；RR：呼吸频率；Cst：肺静态顺应性；Ppeak：呼吸道峰压；Pplat：呼吸道平台压力；1 cmH2O=0.098 kPa

表2　两组恙虫病合并急性肺损伤患者治疗前后动脉血气分析的比较　±s)

观察组：采用小潮气量联合呼气末正压通气；对照组：予常规潮气量通气；PaCO2：动脉血二氧化碳分压；PaO2：动脉血氧分压；氧合指数：PaO2/FIO2；PA-aDO2：肺泡-动脉氧分压差；1 mmHg=0.133 kPa

表3两组恙虫病合并急性肺损伤患者机械通气时间、

ICU住院时间、住院费用的比较

组别例数机械通气时间(h)ICU住院时间(d)住院费用(元)观察组14165±3512±432256±6096对照组16197±3617±539254±712t2.4602.99436.692P<0.05<0.01<0.01

观察组：采用小潮气量联合呼气末正压通气；对照组：予常规潮气量通气

3讨论

急性肺损伤在恙虫病常见，恙虫病导致致急性肺损伤可能为广泛的肺小血管炎及小血管周围炎致肺毛细血管通透性增加，肺间质肺泡水肿以及肺小血管栓塞，造成通气/血流比例失调，通气受限，从而表现为进行性低氧血症[2]。本研究在抗立克次体的同时予建立人工呼吸道及呼吸机辅助呼吸治疗,结果显示与常规潮气量通气相比，小潮气量通气联合PEEP通气能取得更好的治疗效果。

小潮气量通气对防止容积伤和平台压过高具有积极意义，小潮气量机械通气在急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的治疗中有较好的疗效,可以降低呼吸机造成的肺损伤发生率[3]。但采用小潮气量通气要使用较大剂量的镇静剂和麻醉剂，反而有可能加重小气道闭合、肺萎缩的的发生。且在实际工作中，采用压力切换进行通气的患者有时平台压不高但潮气量却较大，因此有学者对小潮气量的必要性持怀疑态度[4]。单纯低潮气量通气，并不能显著改善急性肺损伤患者的病情[5]。在本研究中，治疗后观察组的肺顺应性明显改善，呼吸道压力也明显下降，与适当高水平的PEEP有关，适当高水平的PEEP可使萎陷的肺泡重新扩张并维持肺泡扩张，从而增加功能残气量和改善肺顺应性，改善通气氧合，并可减少肺内分流，使肺组织处于“最佳”的力学状，因此采用高PEEP结合低潮气量在肺保护通气策略中起着重要的作用[6-7]。因此，尽管两组患者病死率差异无统计学意义，但小潮气量通气联合PEEP组患者治疗后的Cst、呼吸道压力、氧分压、PaO2/FIO2及PA-aDO2改善较常规潮气量组患者明显。

高水平PEEP的主要不良反应是对循环系统的干扰和气压伤[8]，观察组有3例患者在PEEP>10 cmH2O时出现收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或较原基础值下降的幅度>40 mmHg，经适当补液及应用血管活性药物后均能保持平均动脉压在65 mmHg以上，当PEEP<10 cmH2O时并不影响患者的循环系统，与文献报道一致[9]。本研究在此类患者的机械通气时注意采取肺保护性通气策略，无一例气压伤发生。两组共9例死亡患者入院时已有7例处于多器官功能衰竭状态，提示恙虫病的早期诊断及早期治疗十分重要。观察组患者的机械通气时间、ICU住院时间明显缩短，住院费用也减少，可能得益于小潮气量与肺保护性通气策略。

综上所述，与常规潮气量通气比较，采用小潮气量通气联合PEEP通气虽不能降低病死率，但能改善恙虫病合并急性肺损伤患者病情，并缩短机械通气时间、ICU住院时间及减少住院费用，具有一定的治疗价值。

参考文献

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Study on Application of Low Tidal Volume Combined with Positive End-expiratory Pressure in Acute Lung Injury Caused by Tsutsugamushi Disease

HUANGGuo-quan，ZHANGCong，LIZhan-peng，LUOJin-ling，XIEYan.

(IntensiveCareUnit,ZhaoqingFirstPeople′sHospital，Zhaoqing526021，China)

Abstract：ObjectiveTo study the effect of low tidal volume combined with positive end-expiratory pressure(PEEP) in acute lung injury(ALI) caused by tsutsugamushi disease.MethodsA total of 30 patients with acute lung injury caused by tsutsugamushi disease combined with ALI admitted to intensive care unit (ICU) in Zhaoqing First People′s Hospital,from Jan.2008 to Dec.2012 were randomly divided into observation group(14 cases) and control group(16 cases),the observation group was treated with low tidal volume combined with PEEP,while the control group was treated with conventional tidal volume.Respiratory mechanics,blood gas analysis,duration of mechanical ventilation,ICU stay length and hospital costs of the two groups after treatment were compared.ResultsAfter treatment,the respiratory rate,peak airway pressure (Ppeak),tidal volume of both groups decreased significantly compared with pre-treatment,while a significant increase in Cst(P<0.05) was observed,and the improvement of Cst,Ppeak,respiratory plateau pressure of the observation group were all better than the control group(P<0.05);the blood oxygen pressure,oxygenation index (PaO2/FIO2) were significantly higher than before treatment,alveolar-arterial oxygen difference(PA-aDO2) was lower than before treatment,and the PaO2/FIO2,PA-aDO2improvement degree of the observation group were all better than the control group(P<0.05).Duration of mechanical ventilation,ICU stay length and hospital costs of the observation group were significantly lower than the control group,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion Low tidal volume combined with PEEP is an effective therapy for ALI caused by tsutsugamushi disease,which can also lower the hospitalization cost.

Key words：Tsutsugamushi disease; Acute lung injury; Low tidal volume; Positive end-expiratory pressure

收稿日期：2013-09-29修回日期：2014-06-19编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.060

中图分类号：R56

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)04-0732-03