重建钢板结合拉力螺钉治疗Hoffa骨折的临床分析

2015-03-09王占福679100云南省保山市腾冲县人民医院

中国社区医师 2015年35期

王占福679100云南省保山市腾冲县人民医院

王占福
679100云南省保山市腾冲县人民医院

摘要目的：分析重建钢板与拉力螺钉相结合治疗Hoffa骨折的临床效果。方法：收治Hoffa骨折患者21例，通过重建钢板联合拉力螺钉进行内固定治疗，治疗后结束后定期随访，观察并记录随访结果。结果：治疗结束后1～1.5年随访，21例Hoffa骨折患者均骨性痊愈，根据Hoffa骨折术后膝关节功能恢复评估系统对其进行评估，优良率约80.95%。结论：通过重建钢板联合拉力螺钉应用于Hoffa骨折治疗中，具有固定可靠、膝关节功能恢复情况良好等优点。

关键词内固定；拉力螺钉；Hoffa骨折

The clinical analysis of reconstruction plate and lag screw in the treatment of patients with Hoffa fracture

Wang Zhanfu The People's Hospital of Tengchong County,Baoshan City,Yunnan Province 679100

Abstract Objective:To analyze the clinical effect of reconstruction plate and lag screw in the treatment of patients with Hoffa fracture.Methods:21 patients with Hoffa fracture were selected,all patients were treated by reconstruction plate and screw fixation. After the end of the treatment we did regular follow-up and observed and recorded the follow-up results.Results:1 to 1.5 years after the end of treatment,21 patients with Hoffa fracture all reached the bone healing,we evaluated patients with functional recovery evaluation system of knee joint after Hoffa fracture surgery,the excellent and good rate about 80.95%.Conclusion:With the reconstruction plate and lag screw in the treatment of patients with Hoffa fracture has the advantages of reliable fixation,good recovery of knee joint function and so on.

Key words Internal fixation;Lag screw;Hoffa fracture

资料与方法

2010年9月-2014年9月收治Hoffa骨折患者21例，男15例，女6例，年龄22～53岁，平均(41.58)岁；按照骨折原因分类，车祸伤13例，重物砸伤6例，坠落伤2例；按照骨折位置分类，外侧踝骨折16例，内侧踝骨折5例。并发患侧胫骨平台骨折1例。据临床文献报道，对股骨外侧踝的冠状面骨折进行分类，Ⅰ型骨折6例，Ⅱa型骨折11例，Ⅲ型骨折4例，其中Ⅰ型2例，Ⅲ型5例为粉碎性骨折。手术时间一般安排在骨折后3～10 d内。所有患者都自愿同医院签订知情同意书。

治疗方法：①手术方法：术前所有患者均需麻醉，其中给予全身麻醉13例，给予硬膜外麻醉8例。成功麻醉后对于患者体位的要求均取仰卧位，令患者患侧大腿垫高，保持膝关节屈曲呈30°，做纵向切口，选取的位置为膝关节内或外侧，切口两端分别为膝关节内线内侧，约8 cm、关节平面以下。切开患侧方关节囊，尽可能将骨折间嵌压的软组织及凝血块清除，采用0.9%氯化钠注射液反复冲洗关节内的游离碎屑，将骨折部位可靠复位后，置入克氏针临时进行固定，由前向后，置入松质骨拉力螺钉2～3枚来进行固定，选择的方向是与骨折线方向垂直[1]。部分Ⅰ型骨折中，骨折线与股骨后方的骨皮质相平行，通常经关节面置入螺钉，进行埋头处理，以达到金属质空心螺钉与骨折线垂直后牢靠固定的目的。测定内外侧踝的不同解剖弧度，选择长度适合的重建钢板，将其折弯后进行塑形，以紧密贴合内侧内踝表面或外踝外侧表面，分别将松质骨螺钉2～3枚经位于折线两侧的钢板钉孔拧入，以达到固定骨折的目的。②手术治疗后的处理：术后宜尽早进行功能锻炼，选择的时间是当麻醉效果消失后，立即督促患者进行长收缩功能锻炼，主要以患肢的股四头肌为代表，手术后不需要进行辅助外固定措施。手术治疗后第1天，在给予患者镇痛治疗的情况下采用CPM持续性被动锻炼或对患膝进行主动的屈伸活动；患者开始下地进行练习，非负重练习的时间是在术后第3天，术后4周复查骨折情况，复查方式是经门诊X线拍片，同时为患者制定患肢恢复性负重训练计划并要求患者严格执行此计划，此时康复训练可以使膝关节活动范围逐渐增加，在术后约12周时，使患者逐渐恢复至负重完全。

膝关节功能系统恢复评估标准：治疗后对Hoffa骨折患者膝关节功能恢复情况进行评估，见表1。

结果

本次研究对受试者21例在手术治疗后随访1～1.5年，平均随访时间为1年1个月。所有患者的Hoffa骨折病灶均呈骨性痊愈状态，无内固定松动情况出现，随访期间未出现股骨踝坏死表现。其中，在治疗期间出现创伤性关节炎轻度征象5例，股骨内侧踝的冠状面骨折为压缩粉碎性骨折2例，另，股骨外侧踝的冠状面骨折Ⅲ型2例，且膝关节疼痛表现多在过度活动后出现。治疗后综合评估结果包括：优良17例，尚可4例，优良率约80.95%。

讨论

Hoffa骨折多由以坠落伤及车祸伤为典型代表的高能量损伤原因造成，其具体发病机制尚不明确。据国外文献报道，其可能性原因是膝关节在处于屈曲角度≥90°的状态下，遭遇轴向垂直应力、内外翻应力或直接前后向暴力的冲击，造成股骨踝出现冠状位骨折[2]。据临床调查显示，股骨骨折中外侧踝发病率明显高于内侧踝[3]，本次研究的21例中，外侧踝骨折16例，内侧踝骨折5例，均入院治疗，骨折的发病原因均为车祸伤或高处坠落伤。Hoffa骨折属于关节内骨折，是一种不稳定型的骨折，它与负重关节面的联系紧密，对于治疗方式，在接触外固定的情况下，若通过保守措施治疗，逐渐开始膝关节功能锻炼以及部分负重训练，在功能锻炼和负重训练期间可见关节发生分离的现象，表现为髌骨关节及胫骨关节之间发生分离，这种分离的原因多半是部分骨折块移位，而骨折块移位是由于主要剪力经过病灶骨折线而造成的，从而使得骨折愈合不完全，或成为畸形愈合，最终的结果会导致膝关节功能发生障碍。目前，无论Hoffa骨折病灶是否出现移位表现，首选治疗措施均为手术，为避免发生骨折愈合不完全或不愈合、膝关节发生僵硬表现或创伤性关节炎等并发症，需进行绝对解剖复位，并坚强固定，同时，在手术治疗后早期进行功能锻炼。目前，Hoffa骨折在临床的手术方式比较多，对于骨折的固定，多半是利用单纯空心螺钉或松质骨螺钉来进行的。然而有国内学者指出，这种固定方法，即单纯通过螺钉进行固定，所达到的固定强度比较有限，对于固定效果而言也不如同侧方钢板联合固定牢靠，而且术后需要其他措施来进行外固定，通常需要结合石膏来进行术后外固定，以达到保护制动的目的，这会导致延长患者卧床时间。尤其是老年骨质疏松患者，粉碎性或有骨质压缩表现的股骨踝骨折者，进行单纯螺钉固定后，施加拉力过度可导致骨质压缩，造成股骨踝的解剖形态发生改变，对关节面的平整及光滑产生不利影响。本次研究中，在采用螺钉固定骨折部位的基础上，结合重建钢板支持关节，目的是尽可能促使股骨踝正常形态得到维持，从而使内固定疗效有所提高，内固定效果的提高能够使骨折及其断端出现的继发性发动短缩情况有效减少，这种重建钢板联合螺钉固定的力学稳定性及固定效果明显优于单纯螺钉。同时，对重建钢板进行塑形，塑形是根据股骨内侧或外侧踝关节的大小及形态来完成的，并进行灵活的调节。在手术操作中，注意对病灶周遭组织的血管及神经的保护，避免伤及，以及对游离骨块上附着的软组织血供的保护，并尽可能防止出现穿透后方关节面及损伤关节软骨的情况。对于术后治疗方面，不需要进行外固定处理，对患者功能锻炼的进行应早期开始，从而缩短骨愈合时间，达到促进骨骼或软骨新陈代谢的目的，同时能够使下肢血栓发生率降低，避免膝关节僵硬表现的出现。本次研究中，对21例Hoffa骨折治疗后随访的结果表明，均未出现股骨踝部变形情况，或出现内固定失效、骨不愈合或膝关节不稳的表现，患者患侧膝关节功能恢复情况良好。