重症脓毒症和脓毒症休克患者心脏损伤指标的临床价值

王　军，蒋炳林，朱海龙※，张　毅，梁　夷

(德阳市第二人民医院 a.ICU，b.检验科，四川 德阳 618000)



重症脓毒症和脓毒症休克患者心脏损伤指标的临床价值

王军a，蒋炳林b，朱海龙a※，张毅a，梁夷a

(德阳市第二人民医院 a.ICU，b.检验科，四川 德阳 618000)

摘要：目的探讨重症脓毒症和脓毒症休克患者心脏损伤指标的临床价值。 方法入选2009年12月至2013年6月德阳市第二人民医院重度脓毒症患者44例和脓毒症休克患者40例，分别记作S组和SS组，依据患者心功能情况和存活情况，每组再分为心功能正常组(n)、心功能异常组(a)；存活组(s)、死亡组(d)，其中Sn组25例(56.8%)，Sa组19例(43.2%)；Ss组31例(70.5%)，Sd组13例(29.5%)；SSn组17例(42.5%)，SSa组23例(57.5%)；SSs组11例(27.5%)，SSd组29例(72.5%)。测定各组患者入院第1、3和7日的脑钠肽、肌钙蛋白I和肌钙蛋白T水平，探讨临床价值。结果S组和SS组各时点脑钠肽和肌钙蛋白I水平差异均无统计学意义，但SS组各时点肌钙蛋白T水平显著高于S组，Sa组、Ssa组、Sd组和SSd组各时点脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I水平均分别显著高于Sn组、SSn组、Ss组和SSs组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I水平可以反映脓毒症休克和重度脓毒症患者的心脏损伤程度，脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I水平高者死亡率高、预后差。

关键词：脓毒症休克；重度脓毒症；脑钠肽;肌钙蛋白I；肌钙蛋白T

脓毒症是一种感染引发的全身炎症反应的综合征，其病情凶险，病死率极高，可达30%~70%[1]。根据严重程度，可将脓毒症分为脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克。脓毒症及重症脓毒症死亡患者中，30%~80%归因于心血管损害[2]。因此，本研究测定脓毒症休克和重症脓毒症患者的心脏损伤指标脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I水平，探索上述指标的临床研究价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料入选2009年12月至2013年6月德阳市第二人民医院重度脓毒症患者44例和脓毒症休克患者40例，分别记作S组和SS组。入选标准：符合美国胸科医师协会和危重病医学会联合制订的诊断标准[3]，确诊为脓毒症休克或重症脓毒症；排除近期因其他心肺疾病导致脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I升高者。S组男28例、女16例，年龄55~84岁，平均(64.2±2.7)岁。SS组男26例、女14例，年龄56~82岁，平均(64.4±2.9)岁。两组患者的性别、年龄等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。依据患者心功能情况和存活情况，每组再分为心功能正常组(n)、心功能异常组(a)、存活组(s)和死亡组(d)。其中重症脓毒症中Sn组25例(56.8%)，Sa组19例(43.2%)，Ss组31例(70.5%)，Sd组13例(29.5%)；脓毒症休克中SSn组17例(42.5%)，SSa组23例(57.5%)，SSs组11例(27.5%)，SSd组29例(72.5%)。

1.2方法重度脓毒症患者和脓毒症休克患者的治疗参照《2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》[4]进行。于患者入院第1、3、7日，抽取患者静脉血，采用FIA8000系列免疫定量分析仪(南京普朗医用设备有限公司生产)及配套试剂盒(胶体金法)检测脑钠肽，采用化学发光法检测肌钙蛋白I 和肌钙蛋白T水平。

2结果

2.1S组和SS组脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I水平比较S组和SS组各时点脑钠肽和肌钙蛋白I水平差异均无统计学意义(P>0.05)，但SS组入院第1日、入院第3日、入院第7日肌钙蛋白T水平显著高于S组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1S组和SS组脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I水平比较

组别例数脑钠肽入院第1日入院第3日入院第7日肌钙蛋白T入院第1日入院第3日入院第7日肌钙蛋白I入院第1日入院第3日入院第7日S组44616±2751144±296849±318560±273586±113463±1071395±4731160±483569±208SS组40685±2411160±458726±3261053±2621130±216653±2921455±4331171±428688±341 组间F=0.187P=0.991F=5.569P=0.006F=0.473P=0.716 不同时点间F=0.672P=0.713F=9.698P=0.001F=0.466P=0.663 组间·不同时点间F=0.198P=0.889F=6.490P=0.003F=1.376P=0.159

S组:重度脓毒症组；SS组:脓毒症休克组

2.2Sn组和Sa组脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I水平比较两组脑钠肽均呈先上升后下降的趋势， Sa组入院第1、3、7日脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I水平均显著高于Sn组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2Sn组和Sa组脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I水平比较

组别例数脑钠肽入院第1日入院第3日入院第7日肌钙蛋白T入院第1日入院第3日入院第7日肌钙蛋白I入院第1日入院第3日入院第7日Sn组25495±240588±460337±102384±107358±173251±124186±85396±94284±97Sa组19820±3751299±636860±3521296±4851071±460537±146452±218560±266369±167 组间F=6.305P=0.003F=6.427P=0.003F=7.528P=0.001 不同时点间F=5.644P=0.006F=6.460P=0.003F=4.624P=0.030 组间·不同时点间F=6.485P=0.003F=5.686P=0.006F=4.076P=0.035

Sn组：重度脓毒症心功能正常组；Sa组：重度脓毒症心功能异常组

2.3SSn组和SSa组脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I水平比较SSa组各时点脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I水平均显著高于SSn组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3SSn组和SSa组脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I水平比较

组别例数脑钠肽入院第1日入院第3日入院第7日肌钙蛋白T入院第1日入院第3日入院第7日肌钙蛋白I入院第1日入院第3日入院第7日SSn组17657±369978±384692±2931098±399810±304635±144549±130756±259461±132SSa组23952±4341470±576978±3821586±4881410±649859±3561570±2381369±281637±232 组间F=4.603P=0.030F=4.161P=0.041F=6.093P=0.003 不同时点间F=4.518P=0.032F=5.137P=0.024F=4.944P=0.026 组间·不同时点间F=4.195P=0.041F=4.019P=0.045F=4.037P=0.045

SSn组：脓毒症休克心功能正常组；SSa组：脓毒症休克心功能异常组

2.4Ss组和Sd组脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I水平比较Sd组各时点脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I水平均显著高于Ss组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

2.5SSs组和SSd组脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I水平比较SSd组各时点脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I水平均显著高于SSs组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表5。

表4Ss组和Sd组脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I水平比较

组别例数脑钠肽入院第1日入院第3日入院第7日肌钙蛋白T入院第1日入院第3日入院第7日肌钙蛋白I入院第1日入院第3日入院第7日Ss组25632±239744±248550±252725±240314±102297±132588±243346±149251±126Sd组191331±3371420±445981±2051544±6911268±485649±232288±126764±354422±170 组间F=5.649P=0.006F=7.633P=0.002F=6.986P=0.003 不同时点间F=6.750P=0.003F=9.547P=0.001F=4.654P=0.030 组间·不同时点间F=6.025P=0.003F=9.692P=0.001F=4.299P=0.040

Ss组：重度脓毒症存活组；Sd组：重度脓毒症死亡组

表5SSs组和SSd组脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I水平比较

组别例数脑钠肽入院第1日入院第3日入院第7日肌钙蛋白T入院第1日入院第3日入院第7日肌钙蛋白I入院第1日入院第3日入院第7日SSs组17716±319922±423723±385896±419847±349564±152583±215954±337443±212SSd组231655±4141748±4911036±4401547±1051382±446841±2621939±5801246±552733±250 组间F=9.799P=0.001F=4.720P=0.029F=9.476P=0.001 不同时点间F=8.252P=0.002F=4.458P=0.032F=4.194P=0.041 组间·不同时点间F=4.607P=0.030F=4.431P=0.032F=4.045P=0.044

SSs组：脓毒症休克存活组；SSd组：脓毒症休克死亡组

3讨论

重症脓毒症是指脓毒症患者合并器官功能障碍、低血压或组织灌注不良等疾病。脓毒症休克指的是重症脓毒症患者进行足量液体复苏治疗后仍伴有无法纠正的持续性低血压。脓毒症发病机制复杂，牵涉到细菌内毒素作用、炎症反应、免疫功能紊乱、组织损伤和凝血功能异常等。但脓毒症根本原因是感染。重症感染可引发局部血流失调和异常，导致微循环功能障碍，进而引起各组织器官局部缺血，尤其是心脏，导致心肌细胞损伤。文献报道，脓毒症病理模型显示光镜下有心肌纤维断裂现象，心肌细胞出现空泡变性、肌膜细胞增生、嗜酸性坏死和肌质溶解等[5]。现代医学研究认为，脓毒症患者心肌细胞的病理改变可导致细胞代谢障碍以致死亡[6]。

脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I是常见于临床的反映心肌损伤的生化指标。大量研究表明，心功能障碍患者的脑钠肽水平较高，在慢性心力衰竭患者中的诊断中具有重要价值，脑钠肽水平升高是心力衰竭患者死亡的独立预测危险因素之一，其水平升高则预后不佳[7-8]。在诸多诊断急性心肌梗死的临床生化指标中，肌酸激酶同工酶曾一度被认为是对心肌损伤诊断的金标准。但随着医学界对肌钙蛋白的深入研究，发现无论是对心肌的特异性还是敏感性，肌钙蛋白均是目前最好的确定标志物，目前正逐步取代肌酸激酶同工酶成为心肌损伤诊断的金标准。研究表明，重症脓毒症患者的肌钙蛋白I水平显著高于一般感染患者和脓毒症患者[9]。此外，有研究认为，败血症引发的肌钙蛋白升高是各种因素引发心肌损伤导致的[10]。

本研究结果表明，脓毒症休克组各时点肌钙蛋白T水平均显著高于重症脓毒症组，但两组脑钠肽和肌钙蛋白I水平差异无统计学意义，提示脓毒症休克患者的心肌损伤程度可能比重症组患者严重，仍需大样本研究证实。各组心功能异常患者的各时点脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I水平均显著高于心功能正常组，提示脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I水平升高均可反映脓毒症休克和重症患者心功能异常，应提高警惕。此外，各组死亡患者在各时点的脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I水平均显著高于存活组，提示脑钠肽、肌钙蛋白T 和肌钙蛋白I水平升高均与患者预后具有一定的关系，其水平越高，脓毒症休克和重症患者病死率越高。因此，本研究认为脓毒症休克和重症脓毒症中的部分患者有心脏损伤，一旦出现心脏损伤则患者预后更差。脓毒症休克患者发生心肌损伤的概率更高，病死率也更高。检测患者的脑钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I水平能够在一定程度上反映心脏损伤程度和预后。

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Clinical Value of Clinical Indicators of Severe Sepsis and Septic Shock in Patients with Cardiac DamageWANGJuna,JIANGBing-linb,ZHUHai-longa,ZHANGYia,LIANGYia.(a.DepartmentofICU,b.ClinicalLaboratory,DeyangSecondPeople′sHospital,Deyang618000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical value of severe sepsis and septic shock in patients with cardiac injury index.MethodsFrom Dec.2009 to Jun.2013 in Deyang Second People′s Hospital 40 patients with severe sepsis and 40 patients with septic shock were included in the study,denoted as S group and SS Group,and on the basis of the heart function and the survival condition of the patients,each group was further divided into normal heart function group(n),abnormal cardiac function group(a),survival group(s) and death group(d),including 25 cases(56.8%) in Sn group,19 cases(43.2%) in Sa group,31 cases(70.5%) in Ss group,13 cases(29.5%) in Sd group;17 cases (42.5%) in SSn group,23 cases (57.5%) in SSa group,11 cases(27.5%) in SSs group,29 cases(72.5%) in SSd group.Brain natriuretic peptide(BNP),troponin I(TnI) and troponin T(TnT) levels of the patients at the 1st,3rd,and 7th day of admission were tested to explore the clinical value.ResultsThere was no significant difference of BNP and TnI level between S group and SS group at different time points,but in SS group TnT was higher than that in S group,BNP,TnT and TnI levels of Sa group,SSa group,Sd group and SSd group at different time points were significantly higher than those in Sn group,SSn group,Ss group and SSs group,the differences had statistical significance (all P<0.05).ConclusionBNP,TnT and TnI levels can reflect the heart damage degree of septic shock and severe sepsis patients,BNP,TnT and TnI levels are associated with high mortality and poor prognosis.

Key words:Septic shock; Severe sepsis; Brain natriuretic peptide; Troponin I; Troponin T

收稿日期：2014-05-12修回日期：2015-07-02编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.19.050

中图分类号：R631

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)19-3594-03