全身炎症反应综合征患儿血浆脑钠肽浓度测定的临床意义

郝晓燕++梁春莉

[摘要] 目的 探讨血浆脑钠肽（BNP）浓度在小儿全身炎症反应综合征临床分级及预后中的临床意义。 方法 76例患儿分为全身炎症反应综合征组36例、脓毒症组22例、严重脓毒症18例，在入院后的第1天、第3天、第5～7 天应用干式免疫荧光定量法测定其血浆BNP浓度。 结果 严重脓毒症患儿各时间点血浆BNP浓度均高于全身炎症反应综合征组及脓毒症组，差异有统计学意义（P<0.05）；各组血浆BNP浓度第5～7天均低于第1天，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 血浆BNP浓度的高低，尤其是其动态变化对判断全身炎症反应综合征患儿的病情轻重及其预后具有一定的临床指导意义。

[关键词] 小儿全身炎症反应综合征；脓毒症；严重脓毒症；脑钠肽

[中图分类号] R605.977；R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）09-0041-03

The clinical significance of plasma B-type natriuretic peptide（BNP） for children with SIRS

HAO Xiaoyan1 LIANG Chunli2

1.Graduate Department of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China；2.Special Ward，Children's Hospital of Shanxi， Taiyuan 030001，China

[Abstract] Objective To investigate and evaluate of the levels of plasma B-type natriuretic peptide （BNP） of children with SIRS in prognosis and risk stratification significance. Methods The study patients consisted of 76 children，including 36 children with SIRS， 22 children with sepsis and 18 children with severe sepsis. Quantitative immunocytochemistry and ELISA methods was used to detect plasma BNP of all the children in the first day，the third day and the fifth to seventh day. Results The levels of plasma BNP in children with severe sepsis were higher than those in the children with SIRS or sepsis（P<0.05）；The levels of plasma BNP in all group were decrease in the first day，the third day and the fifth to seventh day（P<0.01）. Conclusion The level of plasma BNP is positively correlated with the severity and prognosis of children SIRS，especially dynamic change.

[Key words] SIRS；Sepsis；Severe sepsis；BNP

全身炎症反应综合征（SIRS）是机体在各种感染与非感染性因素刺激下产生的一种失控的全身非特异性炎症的统称。脓毒症是由SIRS恶化而致，SIRS、脓毒症、严重脓毒症是全身炎症反应发展的不同阶段[1]。儿科临床常遇到大量符合全身炎症反应综合征（SIRS）诊断的患儿，部分SIRS患儿经过治疗好转痊愈，而部分患儿病情发展演变成为脓毒症、严重脓毒症。早期发现高危重症患儿，并采取有效、积极的治疗措施，对患儿疾病的愈后至关重要。如何早期在众多SIRS患儿中区分出重症高危患儿，寻找能够早期、快捷、准确评价SIRS患儿预后的指标，是本文探求的目的。

1资料与方法

1.1临床资料

收集2010～2013年在我院收治的符合2005 年《中华儿科杂志》上刊载的国际儿科脓毒症定义会议介绍中关于小儿全身炎症反应综合征、脓毒症、严重脓毒症诊断标准[1]的患儿76例，诊断标准：全身炎症反应综合征（SIRS），至少出现下列四项标准的两项，其中一项必须包括体温或白细胞计数异常：①中心温度>38.5℃或<36℃；②心动过速，平均心率>同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激）；或不可解释的持续性增快超过0.5～4.0 h。或<1岁出现心动过缓，平均心率<同年龄组正常值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病亦未使用β阻滞剂药物）；或不可解释的持续性减慢超过0.5 h。③平均呼吸频率>各年龄组正常值 2个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）；④白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；或未成熟嗜中性粒细胞>10%。脓毒症：SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果。严重脓毒症：脓毒症+下列之一：心血管功能障碍；急性呼吸窘迫综合征；2个或更多其他器官功能障碍。排除标准：①合并先天性疾病或营养不良等基础疾病者；②住院时间<1周者；76例患儿中男46例，女30例，年龄1个月～7岁，平均（4.42±2.21）岁，依诊断标准分为全身炎症反应综合征组36例、脓毒症组22例和严重脓毒症组18组。

1.2 检测方法

所有患儿于住院第1 天、第3 天、第5～7 天各抽取静脉血2 mL，应用干式免疫荧光定量法测定血浆中脑钠肽（BNP）浓度，操作严格按试剂盒说明进行。试剂：N-末端脑钠肽检测试剂，检测范围（20～25 000）pg/mL。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0 统计学软件进行数据处理，由于数据非正态分布，采用非参数检验，以中位数（第25 百分位，第75 百分位）表示，采用 Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

严重脓毒症组患儿血浆BNP浓度第1天1920（1030，4920）、第3天1038（740，3340）、第5～7天910（720，2230）均高于脓毒症组第1天1080（520，1890）、第3天910（290，1260）、第5～7天280（220，340）及全身炎症反应综合征组第1天610（410，1020）、第3天400（220， 610）、第5～7天120（30，200），差异有统计学意义（P<0.05）。且全身炎症反应综合征组、脓毒症组、严重脓毒症组第5～7天血浆BNP浓度分别为120（30，200）、280（220，340）、910（720，2230），均低于相应三组第1天血浆BNP浓度分别为610（410，1020）、1080（520，1890）、1920（1030，4920），三组患者血浆BNP浓度水平在第5～7天均比第1天明显下降。见表1。

3讨论

国际儿科脓毒症会议定义，全身炎症反应综合征是发生外伤、感染、烧伤、胰腺炎和其他疾病后的非特异炎症过程。脓毒症为全身炎症反应综合征出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果，根据其病情严重程度，临床分为脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克[1]。SIRS是感染和非感染（损伤）引起的常见的全身炎症反应，是失控性全身炎症反应，可以刺激患儿的免疫系统，导致细胞因子激活。脓毒症是由SIRS恶化而致，随着病情恶化，细胞因子激活过多导致器官损伤破坏甚至发生多器官功能障碍综合征。可见SIRS、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征并非独立的疾病，而是全身炎症反应发展的不同阶段，是一个动态发展变化的过程，脓毒症是当前临床上最具威胁性的并发症，为导致重症患者死亡率增加的主体原因[2]。近年来，由于对全身炎症反应综合征、脓毒症发病机制的理解，人们开始认识到识别早期的重症患者，进而积极的综合治疗可以降低脓毒症患者的病死率。早期识别和积极治疗是严重脓毒症治疗的关键环节[3，4]，所以早期诊断脓毒症的至关重要。脓毒症与非感染性全身炎性反应综合征在发病初期有着相似的临床表现，由于儿童特定的生理特点，难以根据定义准确判断其严重程度，如何在众多SIRS患者中早期快速区分出非感染性全身炎症反应综合征及可能发展为脓毒症，甚至严重脓毒症的高危患者是医生面临的挑战。在临床工作中往往需要相关的生物学指标来协助评估。临床常用的生物学指标，如C反应蛋白、降钙素原、D-二聚体、IL-6、IL-8等，但并未显示出对临床结果的预见性[5]。

BNP是在心室合成和分泌的利钠肽，具有强大的扩张血管、促进利钠、利尿作用，以调节体内水、电解质平衡和血压，维持内环境的稳定。近年来其在评估全身炎症反应综合征及脓毒症患者的病情严重程度及预后中得到广泛研究。有研究发现BNP 水平的升高增加了严重脓毒症患者的病死率[6]。BNP 的水平升高和脓毒症的严重程度相关[7]。SIRS患者BNP的升高是多因素的[8]，心功能不全为其主要原因，脓毒症过程中多存在心脏的高动力循环，心房或心室扩张，房壁或室壁张力增加，这些因素均可致BNP合成释放增加；其他原因如大量炎性因子和内毒素对心脏有毒性作用也是重要原因，这些因子一方面抑制心肌收缩功能，造成心肌收缩力减低，射血能力减弱，心室壁张力增加，从而导致BNP分泌增加。另一方面，这些心肌抑制因子是炎症介质，能够直接损伤心肌细胞，破坏心肌细胞完整性，导致心功能障碍。脓毒症时细菌毒素、细胞因子等通过不同途径造成心肌线粒体膜脂类改变、线粒体内钙超载、线粒体呼吸功能障碍、心肌线粒体凋亡、线粒体DNA损伤等导致心肌线粒体的改变引起心肌能量代谢障碍，心肌灌注不足及心肌细胞凋亡，最终导致心肌细胞收缩功能的下降，从而刺激BNP的合成和分泌。脓毒症时常伴有多脏器功能受损如肾功能不全等，肾血流量减少及肾小球滤过率（GFR）降低，肾排水、排钠功能减弱，血容量增加，心房、心室内压增加，刺激BNP合成和分泌增加；其次由于肾功能不全使肾脏的结构和功能受到严重破坏，可导致中性肽链内切酶减少，从而使BNP降解减少，血浆BNP浓度增加。此外脓毒症还可介导BNP基因的表达等[9，10]。因而SIRS患者血浆BNP水平增高，可以反应炎症严重程度，有研究显示脓毒症时血浆脑钠肽水平明显升高，严重脓毒症时增高更加明显[10]。因此，BNP可作为判断脓毒症患者危险程度的重要生物学指标[11，12]。

本研究中严重脓毒症患儿血浆BNP浓度水平在各时间段均明显高于轻症脓毒症、非感染性全身炎性反应综合征患儿，差异均有统计学意义（P<0.05），病情越严重，BNP 浓度越高，说明血浆BNP 水平的升高对区分非感染性全身炎症反应综合征与脓毒症及脓毒症严重程度分级具有一定的临床指导意义，且重症脓毒症患者早期BNP浓度即有显著升高，故对重症患者有很好的预警和早期诊断价值。同时，三组患儿在第1天、第3天与第5～7天三个时间段血浆BNP浓度均呈下降趋势，提示随着病情的好转，BNP浓度也随之降低，故BNP可作为脓毒症早期诊断及病情轻重的重要指标，对临床上判断病情及指导治疗有重要意义。

综上所述，血浆BNP浓度的高低，尤其是其动态变化对判断全身炎症反应综合征患儿的病情轻重及其预后具有一定的临床指导意义，血浆BNP浓度的监测可为全身炎症反应综合征患儿的病情诊断、判断预后提供有效的依据。

[参考文献]

[1] 樊寻梅，武志远. 国际儿科脓毒症定义会议介绍[J]. 中华儿科杂志，2005，43（8）：618-620.

[2] 姜娟，姚贵江. 降钙素原在全身炎症反应综合征中的临床价值[J]. 中国现代药物应用，2014，8（20）：61-62.

[3] 高戈，冯喆，常志刚，等. 2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南[J]. 中华危重病急救医学，2013，25（8）：501-505.

[4] 张新亮，秦延军，卞晓华，等. 液体复苏对创伤致严重脓毒症和脓毒性休克患者心肌损伤的影响[J]. 中国危重病急救医学，2012，24（4）：222-224.

[5] 周家兴. 脓毒症患儿血浆脑钠肽浓度测定的临床意义[J].中国现代医生，2011，49（18）： 134-135.

[6] Rivers EP，McCord J，Otero R，et al. Clinical utility of B-typenatriuretic peptide in early severe sepsis and septic shock[J]. J Intensive Care Med，2007，22（6）：363-373.

[7] 马光，洪广亮，赵光举，等. 脓毒症患者血浆 B 型尿钠肽和肌钙蛋白 I 的变化及意义[J]. 中国中西医结合急救杂志，2014，21（2）：99-102.

[8] 程慧，刘朝辉，王生池，等. N-端B型钠利尿肽在脓毒症中的临床应用[J]. 河北医药，2013， 35（23）：3604-3605.

[9] 李招兵，邓立普. BNP、NT-proBNP 和脓毒症[J]. 中外医学研究，2011，9（8）：122-124.

[10] 任晓旭，宋国维. 儿童急救医学研究进展[J]. 中国实用儿科杂志，2010， 25（5）：353-357.

[11] 陈云霞，李春盛. 急诊全身炎症反应综合征患者3日死亡的预测因素[J]. 中华急诊医学杂志，2009，18（8）：864-867.

[12] 刘娟，肖政辉. N端B型脑钠肽在脓毒症中的研究进展[J]. 中国医师杂志，2013，15（6）：861-863.

（收稿日期：2014-12-29）