腹腔镜子宫动脉阻断术下行子宫肌瘤剥除术的安全性与有效性的Meta分析

武玉莲，张　泽，袁超燕，李素萍

(湖北民族学院附属民大医院妇产科，湖北 恩施 445000)



腹腔镜子宫动脉阻断术下行子宫肌瘤剥除术的安全性与有效性的Meta分析

武玉莲※，张泽，袁超燕，李素萍

(湖北民族学院附属民大医院妇产科，湖北 恩施 445000)

摘要：目的系统评价在腹腔镜子宫动脉阻断术后行子宫肌瘤剥除术的安全性与有效性。方法计算机检索1990年6月至2014年6月国内外公开发表的针对常规腹腔镜下及腹腔镜+子宫动脉阻断术下行子宫肌瘤剥除术疗效的临床对照试验进行系统评价。结果总共纳入13项研究，文献涉及腹腔镜组1168例，腹腔镜+子宫动脉阻断术组1247例。Meta分析结果提示：与腹腔镜组相比，腹腔镜+子宫动脉阻断术组术中出血量明显减少(WMD=-65.73，95%CI -81.26～-50.19，P<0.01)；术后排气时间缩短(WMD=-65.73，95%CI -81.26～-50.19，P<0.01)；术后住院时间缩短(WMD=-0.64，95%CI -0.98～-0.30，P<0.01)；术后患病率降低(WMD=0.48，95%CI 0.30～0.78，P<0.01)；术后复发率降低(WMD=0.19，95%CI 0.12～0.32，P<0.01)；而手术时间差异无统计学意义(WMD=4.75，95%CI -4.96～14.47，P>0.05)。结论与常规腹腔镜下行子宫肌瘤剥除术相比，腹腔镜+子宫动脉阻断术可以减少术中出血量、缩短术后排气时间及术后住院时间、降低术后复发率及术后患病率，具有较好的临床应用前景。

关键词：子宫肌瘤；腹腔镜；子宫肌瘤剥除术；子宫动脉阻断术； Meta分析

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多见于30~50岁妇女，临床表现为阴道出血、压迫症状及腹部肿块。随着妇科腔镜技术的快速发展，腹腔镜下子宫肌瘤剥除术已经广泛应用于临床，其具有创伤小、恢复快、患者痛苦少等优点，而如何减少腹腔镜下子宫肌瘤剥除术术中出血量及降低术后复发率为目前妇科研究的热点之一。研究表明，腹腔镜下阻断子宫上行动脉及其分支后再行肌瘤切除术可显著提高疗效、减少术中出血及降低术后复发率[1]。近年来腹腔镜子宫肌瘤剥除术联合子宫动脉阻断术陆续在国内外临床上开展，但是临床上缺乏足够的证据证明其疗效，因此本研究收集国内外关于常规腹腔镜下与腹腔镜子宫动脉阻断术(uterine artery occlusion,UAO)下行子宫肌瘤剥除术(laparoscopic myomectomy，LM)疗效的临床对照研究做一Meta分析，以评价腹腔镜子宫动脉阻断术下行子宫肌瘤剥除术的安全性与有效性，为临床医生的手术方式选择提供更有利的证据。

1资料与方法

1.1检索策略由3名评价员检索了国内外公开发表的临床对照试验。具体方法为以PubMed、The Cochrane Library、万方、CNKI等数据库为检索平台，检索时间均为1990年6月至2014年6月，检索关键词包括：腹腔镜，子宫肌瘤剥除术，子宫动脉阻断术，子宫肌瘤，laparoscopy，myomectomy，uterine artery occlusion，hysteromyoma，以及它们的同义词和缩写。由两名评价员查阅检索到的文献的文题及摘要，以排除不符合本Meta分析纳入标准的文献，最后纳入的文献经协商决定，如遇分歧，则由第3位评价员裁决。

1.2纳入和排除标准①研究对象为LM与UAO下行子宫肌瘤剥除术疗效的对比性临床研究文献；②对照指标包括：手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间、术后患病率、术后肌瘤复发率；③排除术中出血严重并发症者；④排除统计方法不合理者；⑤排除动物实验；⑥排除摘要、社论、专家意见、病例报道和缺乏腹腔镜手术组的研究。

1.3文献质量评价偏倚风险评估由2名评价员独立评估纳入的临床对照研究，不一致的地方由第3位评价员介入并通过讨论达成一致。纳入研究的偏倚风险评估参考Cochrane系统评价手册：①随机分配方案产生的方法；②分配隐藏的实施状况；③研究对象是否采用盲法；④数据完整性，是否有失访或退出；⑤其他偏倚来源。证据质量采用Jadad评分量表进行评分，分为低质量组、中质量组及高质量组。

1.4统计学方法检索到的文献使用Review Manager Version 5.2进行Meta分析。对于连续变量及治疗效果均已加权均数差(weighted mean difference,WMD)与相应的95%置信区间(confidence intewal,CI)体现，而对于分类变量及治疗效果则表示为OR比值与其相应的95%CI。研究结果的异质性采用异质性指标I2检测：P<0.10，提示异质性较大，对其进行异质性分析；如无法解决异质性来源，则采用随机效应模型；P>0.10，提示无异质性，采用固定效应模型进行分析。同时，指标来源研究较多者需构建漏斗图以评估潜在的发表偏倚。

2结果

2.1文献检索共检索出符合标准的文献245篇，阅读题目和摘要后初筛出相关文献60篇，阅读全文后最终纳入文献的为13篇，其中4篇提到具体的随机方法并且使用了分配隐藏和盲法，5篇文献仅提及随机未详细说明方法、其余文献均未具体描述。按照Jadad评分量表进行质量评分显示，本次Meta 分析总共纳入4篇高质量文献，其余10篇为低质量。

2.2Meta分析

2.2.1手术时间比较8项研究[2-9]总共1991例患者对比了两种手术所用的手术时间，各项研究间存在明显的异质性(P<0.01,I2=95%)。由于测量工具一致，选择WMD作为统计量，并采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示两种手术方式的手术时间差异无统计学意义(WMD=4.75，95%CI-4.96~14.47，P=0.34),见图1，漏斗图分析可见偏倚较大(图2)。

图1　腹腔镜+子宫动脉阻断术组与腹腔镜手术组子宫肌瘤患者手术时间比较的森林图

图2　手术时间的漏斗图

2.2.2术中出血量比较术中出血量纳入的7项研究[3-4,6-7,10-13]报告了两种手术的术中出血量，由于研究对比存在明显的异质性(P<0.01，I2=96%)，故而采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两种手术的术中出血量差异有统计学意义(WMD=-65.73，95%CI-81.26～-50.19，P<0.001)(图3)。

2.2.3术后排气时间比较术后排气时间共5项研究[4,9,11-12,14-15]提供了术后排气时间的数据，无明显差异性(P>0.05,I2=35%)，采用固定效应模型进行分析，结果显示两种手术的术后排气时间差异有统计学意义(WMD=-1.86，95%CI-2.97～-0.76，P<0.01)(图4)。

2.2.4术后住院时间比较术后住院时间6项研究[5-9,15]总共1566例患者对比了术后住院时间，统计数据显示两种手术后住院时间的差异有统计学意义(WMD=-0.64，95%CI-0.98~-0.30，P<0.01)；统计数据结果无异质性(图5)。

图5　腹腔镜+子宫动脉阻断术组与腹腔镜手术组子宫肌瘤患者术后住院时间比较的森林图

2.2.5术后患病率比较术后病率共纳入了5项研究[6，8，11，13，15]共计687例患者，Meta分析结果差异无统计学意义(P>0.05,I2=0%)，两者差异有统计学意义(WMD=0.48，95%CI0.30~0.78，P<0.01)(图6)。

图6　腹腔镜+子宫动脉阻断术组与腹腔镜手术组子宫肌瘤患者术后患病率比较的森林图

2.2.6术后肌瘤复发率比较术后肌瘤复发率总共8项研究[4，6，9，12，13，16]报道了两种手术术后12个月肌瘤的复发率，两者差异存在异质性(P>0.05，I2=61%)，未知差异原因，采用随机效应模型进行分析，结果显示差异有统计学意义(WMD=0.19，95%CI0.12~0.32，P<0.001)(图7)。

图7　腹腔镜+子宫动脉阻断术组与腹腔镜手术组子宫肌瘤患者术后肌瘤复发率比较的森林图

3讨论

子宫肌瘤剥除术因其能完好的保留女性子宫而被广泛的用于子宫肌瘤患者，随着微创技术日新月异的发展，腹腔镜子宫肌瘤剥除术已经得到临床医师的广泛认可，但是由于子宫血供丰富，如按常规方法行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术，无法像开腹手术一样捆扎子宫峡部动脉以断流子宫血流，特别是较大的子宫肌瘤，术中出血较多，视野不清，操作时容易造成邻近脏器的损伤，容易因手术无法继续进行而中转开腹。UAO作为一种实用的腹腔镜下辅助治疗技术，可以很好的了解和解决镜下止血困难的难题，扩宽了腹腔镜手术的适用范围，提高了手术的安全性。近年来已有国内外学者将其应用于辅助腹腔镜下行子宫肌瘤剥除术，并且获得了良好的效果[10，17-18]。同时也有研究认为在行子宫肌瘤剥除术前阻断双侧子宫动脉后，子宫仍然有来至阴道动脉、卵巢动脉的分支及盆腔小血管的侧支循环建立，足以使子宫得到足够的血液供应，并不会因阻断子宫动脉而造成子宫缺血[19]。

本次Meta通过分析腹腔镜组以及腹腔镜+子宫动脉阻断术组发现，两种手术所使用的时间差异并无统计学意义，而腹腔镜+子宫动脉阻断术组比腹腔镜组的术中出血量更少，Meta分析结果差异有统计学意义。有3项研究[2,4,8]的后期报道腹腔镜+子宫动脉阻断术组所用的手术时间多于腹腔镜组。一般认为肌瘤剔除前行子宫动脉阻断术可以减少子宫切口出血，使术中出血量少，视野清晰，解剖层次分明，减少了术中冲洗的次数，缩短了手术时间，但是我们考虑到此类腹腔镜手术的手术时间长短在一定程度上取决于操作者的熟练程度，因此可能造成一定的偏差。腹腔镜+子宫动脉阻断术组的术中出血量更少，结果差异有统计学意义。

本Meta分析显示，腹腔镜+子宫动脉阻断术组患者的术后排气时间及术后住院时间均显著短于腹腔镜组。所以电凝止血后形成的瘢痕形成和吸收是导致术后发热的主要原因，而子宫动脉阻断后减少了术中止血操作，子宫切口创面瘢痕的形成也相对减少，有利于切口的愈合及患者术后恢复。分析结果显示术后住院时间差异有统计学意义，这可能与不同手术者的腹腔镜操作熟练程度的差异有关。

腹腔镜下子宫肌瘤剥除术虽然创伤小、疗效肯定，但是仍有较高的复发率[20]。研究表明腹腔镜下行子宫肌瘤剥除术前进行子宫动脉阻断术可减少子宫体部的血供，残余的瘤体由于得不到充分的血供而逐渐凋亡，从而降低了肌瘤的复发率[21-22]。本Meta分析结果显示腹腔镜+子宫动脉阻断术组术后患病率及术后复发率均低于腹腔镜组。

本研究具有一定的局限性。首先，纳入的大多数研究为临床性研究，随机对照研究较少；其次，纳入研究的肌瘤大小并未统一；再次，本次分析并未区别子宫动脉阻断术的不同方式，这均可能造成测量结果的偏倚。

总而言之，与常规腹腔镜下行子宫肌瘤剥除术相比，腹腔镜+子宫动脉阻断术可以减少术中出血量、缩短术后排气时间及术后住院时间、降低术后复发率及术后患病率。然而，由于此手术方式开展时间并不长，随访时间较短，因此仍需要开展大样本量的、前瞻性的、长随访性的、多中心的随机对照试验来证明其临床疗效，而临床上则应根据患者的实际情况及外科医生的自身经验来选择手术方式。

参考文献

[1]梁志清,徐惠成,李玉艳，等.腹腔镜子宫动脉阻断和肌瘤挖除治疗子宫肌瘤的效果[J].第三军医大学学报,2001,23(12):1469-1471.

[2]Vercellino G,Erdemoglu E,Joe A,etal.Laparoscopic temporary Clipping of uterine artery during laparoscopic myomectomy[J].Arch Gynecol Obstet，2012,286(5)：1181-1186.

[3]刘禄斌,张光金,徐惠成，等.腹腔镜下子宫动脉阻断术辅助子宫肌瘤挖除术对患者生育功能及肌瘤复发率的影响[J].重庆医学,2012,41(45):1517-1519.

[4]张流,赵仁峰.腹腔镜下子宫肌瘤剥除术三种处理方式的效果观察[J].广西医学,2012,34(9):1154-1156.

[5]程忠平,杨伟红,戴虹，等.腹腔镜下子宫动脉阻断术联合肌瘤切除术治疗子宫肌瘤的临床研究[J].中国妇产科临床杂志,2009,10(3):182-185.

[6]赵仁峰,马刚,陈昌益，等.3种子宫肌瘤剥除术的疗效比较分析[J].实用妇产科杂志,2009,25(8):476-478.

[7]钟向英，关淇予.经腹腔镜子宫动脉阻断术加肌瘤剥除术治疗子宫肌瘤215例临床疗效观察[J].现代医药卫生，2012,28(20):3073-3074,3076.

[8]雷玲.腹腔镜下子宫动脉阻断术在子宫肌瘤挖除术中的临床疗效观察[J].中国医药指南，2011，9(12):65-66.

[9]颜和芳.三种不同术式治疗子宫肌瘤的比较研究[J].牡丹江医学院学报，2013,34(2):44-45.

[10]Chang WC,Torng PL,Huang SC，etal.Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy with uterine artery ligation through retrograde umbilical ligament tracking[J].J Minim Invasive Gynecol,2005,12(4):336-342.

[11]冷艳,程光丽,钟茜，等.子宫动脉阻断术在腹腔镜子宫手术中的应用[J].中国微创外科杂志，2010,10(3):225-226.

[12]唐婷.子宫上行动脉血流阻断联合剥除术治疗子宫肌瘤的疗效观察[J].中国医疗前沿，2013,8(17):70,78.

[13]易凤梅,杨春燕.腹腔镜子宫肌瘤剥除术联合子宫动脉阻断术治疗子宫肌瘤临床分析[J].中国医药，2012,7(2):213-214.

[14]Hole A,Terjesen T,Breivik H,etal.Epidural versus general anaesthesia for total hip arthroplasty in elderly patients[J].Acta Anaesthesiol Scand，1980,24(4):279-287.

[15]陆静.腹腔镜下子宫动脉阻断术在子宫肌瘤剥除术中的临究研究[J],四川医学，2010,31(10):1442-1443.

[16]Wang KC,Chang WH,Liu WM,etal.Short-term advantages of laparoscopic uterine vessel occlusion in the management of women with symptomatic myoma[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2012,51(4):539-544.

[17]路永新,王冲,施鑫锋.腹腔镜筋膜内子宫切除术的技术改进[J].实用妇产科杂志，2006,22(6):380-381

[18]Sinha R,Sundaram M,Nikam YA,etal.Total laparoscopic hysterectomy with earlier uterine artery ligation[J].J Minim Invasive Gynecol,2008,15(3):355-359.

[19]陈曾燕,爱琴,沈燕.不同术式子宫动脉阻断后行子宫肌瘤剔除治疗子宫肌瘤的临床研究[J].中国现代医药杂志，2009,11(4):6-8.

[20]Rossetti A,Sizzi O,Soranna L,etal.Long-term results of laparoscopic myomectomy:recurrence rate in comparison with abdominal myomectomy[J].Hum Reprod，2001,16(4):770-774.

[21]Lee CH,Chang CC,Kuo YT.Color Doppler evaluation of blood flow changes in leiomyomas after uterine artery ligation[J].Int J Gynaecol Obstet，2005,90(2):118-122.

[22]Park KH,Kim JY,Shin JS,etal.Treatment outcomes of uterine artery embolization and laparoscopic uterine artery ligation for uterine myoma[J].Yonsei Med J，2003,44(4):694-702.

Meta-analysis of Efficacy and Safety of Laparoscopic Myomectomy & Uterine Artery Occlusion for Treating HysteromyomaWUYu-lian，ZHANGZe，YUANChao-yan，LISu-ping.(DepartmentofGynecologyandObstetrics，MindaHospitalAffiliatedtoHubeiMinzuUniversity，Enshi445000，China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of laparoscopic myomectomy & uterine artery occlusion(LMUAO) for treating hysteromyoma.MethodsA computer-based online search of domestic and international published papers were performed for clinical controlled trials regarding the safety and efficacy of the laparoscopic myomectomy versus LMUAO for hysteromyoma.ResultsAltogether 13 studies involving 1168 patients who underwent laparoscopic myomectomy and 1247 patients who underwent LMUAO were included.There were no significant difference in operative time (WMD=4.75，95% CI=-4.96-14.47，P>0.05).However LMUAO had lower intraoperative bleeding(WMD=-65.73，95% CI -81.26--50.19，P<0.01) ;less postoperative discharge time(WMD=-1.86，95%CI -2.97--0.76，P<0.01);a shorter time of hospitalization time(WMD=-0.64，95% CI -0.98--0.30，P<0.01);reduced postoperative morbidity(WMD=0.48，95%CI 0.30-0.78，P<0.01)and recurrence rate(WMD=0.19，95%CI 0.12-0.32，P<0.01).ConclusionCompared with laparoscopic myomectomy,LMUAO can reduce intraoperative bleeding,postoperative discharge time,hospitalization time,postoperative morbidity and recurrence rate,and it has good clinical application prospect.

Key words：Hysteromyoma； Laparoscopy； Myomectomy； Uterine artery occlusion； Meta-analysis

收稿日期:2014-09-29修回日期:2015-04-24编辑：薛惠文

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.19.046

中图分类号:R71

文献标识码:A

文章编号：1006-2084(2015)19-3581-04