影响极高血浆脑钠肽水平心力衰竭患者的预后因素

许东晴+龚辉

摘 要 目的：探讨影响极高血浆脑钠肽（BNP）水平（>5 000 pg/ml）心力衰竭患者的预后因素。方法：纳入2007-2013年收治的69例血浆BNP>5 000 pg/ml的心力衰竭患者，分为死亡组34例和生存组35例，回顾分析两组患者的各项临床指标，及其与患者的预后关系。结果：两组收缩压、舒张压、白细胞、C-反应蛋白、左室射血分数、肺动脉压比较差异有统计学意义（P<0.05）。Logistic回归分析发现，舒张压和白细胞是极高血浆BNP水平心力衰竭患者死亡的独立预测因子。结论：收缩压、舒张压、左室射血分数、白细胞、C-反应蛋白和肺动脉压是极高血浆BNP水平心力衰竭患者死亡预后的相关因素，舒张压和白细胞是患者死亡的独立危险因子。

关键词 心力衰竭 脑钠肽 预后

中图分类号：R541.6+1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）04-0021-03

Prognostic factors affecting the heart failure patients with the extremely high plasma BNP level

XU Dongqing1， GONG Hui2*（1.Department of General Medicine， Zhujing Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201599， China； 2.Department

of Cardiology， Jinshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 201508， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the prognosis factors influencing the heart failure patients with the extremely high plasma brain natriuretic peptide （BNP） level （>5 000 pg/ ml）. Methods： Sixty-nine heart failure patients with the plasma BNP>5 000 pg/ ml were selected from 2007 to 2013 and divided into a death group and a survival one. All clinical data and the relationship with the prognosis of the patients in the two groups were retrospectively analyzed. Results： SBP， DBP， WBC， CRP， LVEF and pulmonary artery pressure in the two groups had the statistical significance （P<0.05）. The logistic regression analysis found that DBP and WBC were the independent predictors of the death in the heart failure patients with the extremely high plasma BNP levels. Conclusion： SBP， DBP， LVEF， WBC， CRP， and pulmonary artery pressure are the prognostic factors of the death in the heart failure patients with the extremely high plasma BNP level， and DBP and WBC are the independent risk factors for the death in the heart failure patients with the extremely high plasma BNP level.

KEY WORDS heart failure； brain natriuretic peptide； prognosis

随着人们寿命的延长和社会老龄化加剧，心力衰竭（心衰）的发生率也逐年增加，已成为现今主要的公共卫生问题。心衰不仅严重影响患者的生活质量，其预后也很差，统计发现其病死率与肿瘤相差无几，约有50%的患者在5年内死亡[1]。因此，在临床工作中，需要明确影响心衰患者预后的主要因素，从而有效降低心衰患者的死亡率，改善预后。脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）作为心衰的新诊断标准，受到国内外广泛关注[2]。研究证实，BNP对心衰的诊断、严重程度判断及预后评估具有重要意义，尤其在早期发现及指导临床治疗等方面表现出明显的优越性[3]。

目前，已知较低水平的血浆BNP有利于排除心衰诊断，但极高血浆BNP水平的意义仍不清楚，本研究回顾分析血浆BNP>5 000 pg/ml的心衰患者的各项临床指标，探讨影响极高水平BNP心衰患者预后的因素，为临床诊治提供帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2007-2013年复旦大学附属金山医院（43例）及其他医院（26例）血浆BNP值>5 000 pg/ml的心衰患者共69例，其中男性22例，女性47例。69例中死亡34例，年龄14.00～97.00岁，平均79.0岁；存活35例，年龄59.00～96.00岁，平均82.50岁。两组患者的性别、高血压病史、糖尿病史、房颤病史、吸烟史、肺部感染差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

回顾分析所有患者年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、房颤病史、吸烟史、肺部感染、入院时收缩压（SBP）、入院时舒张压（DBP）、C-反应蛋白（CRP）、外周血白细胞（WBC）、肺动脉压、左室射血分数（LVEF）等资料。BNP检测采用免疫荧光法（Biosite干氏快速心衰/心肌梗死诊断仪）。超声心动图检查用美国GE VIVID-7超声仪，以2.5 MHz探头测定肺动脉压和LVEF。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料服从正态分布时用均值±标准差表示，行t检验，不服从正态分布时用中位数表示，行Mann-Whitney检验。计数资料用百分率表示，行c2检验。采用非条件Logistic回归分析死亡危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组观察指标比较

死亡组和生存组的SBP、WBC、CRP、DBP、LVEF、肺动脉压比较差异均有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.2 患者预后影响因素

经Logistic回归分析显示，WBC、DBP是极高血浆BNP水平心衰患者死亡的危险因素（P<0.05，表2）

3 讨论

大量研究表明，心衰的发生和发展是一个进行性过程，表现为左室进行性扩大和球型变，收缩、舒张功能进行性降低和左室灌塑，发展至心衰，直至终末阶段[4]。心衰时多种神经内分泌激素参与心血管系统的调节，心室壁张力升高会刺激心室BNP高表达，合成大量BNP入血，因此BNP是人体自身调节的保护机制，可通过多种机制促进循环系统的正常运作[5]。

大量研究证实，血浆BNP升高是心衰患者死亡和再入院的独立危险因素，但并不完全代表死亡，特别是极高血浆BNP水平的临床意义并不明确。本文结果显示，在极高血浆BNP水平心衰患者中，存活组的SBP、DBP、肺动脉压高于死亡组，而死亡组WBC、CRP、LVEF高于存活组。Logistic回归分析发现DBP、WBC为影响预后的独立危险因子，DBP降低或WBC升高时患者死亡风险增大。对于普通心衰患者，肺动脉压力增高及LVEF下降都提示预后转归不佳[6-8]。但本研究结果却发现，对于BNP>5 000 pg/ml的心衰患者，肺动脉压力增高及LVEF下降反而是预后的有益因素。笔者推测，BNP>5 000 pg/ml的心衰患者的心功能普遍很差，而肺动脉压力升高可使患者回心血量相对减少，从而减轻心脏负荷，同时LVEF也会因回心血量减少而下降，这可能是极高血浆BNP水平心衰患者的一种机体自我保护机制，以避免加剧心功能的快速恶化。但以上仅是推测，有待于进一步研究证实，而且也不完全排除因样本量过少和非右心导管金标准检查所导致偏倚的可能性。

对于心衰患者，其心脏收缩、舒张功能会明显影响预后转归，SBP和DBP升高反映患者心脏代偿功能尚存，下降是心排量受损的标志，往往导致预后不佳[9]。多项研究发现，各种原因引起的心衰，特别是急性左心衰患者入院时血压水平与病死率呈负相关[10-11]。也有研究显示，高血压患者尤其是伴有轻～中度心衰患者的血压与病死率呈U型相关，而严重心衰患者则血压越低病死率越高（呈线型相关）[12]。故对于极高血浆BNP水平的心衰患者，血压下降势必会增加死亡风险，本研究结果与相关文献结果一致[10-12]。目前，研究心衰患者SBP与其预后关系的报道较多，普遍认为心衰患者SBP与病死率呈负相关[10-11]。但对于病死率与DBP的研究较少，本研究提示在BNP>5 000 pg/ml的心衰患者，DBP是影响患者预后的独立危险因子，考虑为此类患者的心率减慢，在心排血量和外周阻力不变情况下，由于心脏舒张期延长，在舒张期内流至外周的血液增多，舒张期末大动脉内存留血量减少，故会使舒张期血压下降；另一方面，DBP也可反映这类患者的心功能情况。DBP下降会造成患者脉压差增大，目前研究结果认为脉压是心脑血管疾病发生和死亡的独立危险因子，是心、脑等靶器官病变严重程度的最佳预测因子，脉压升高反映大动脉顺应性下降，是心衰患者预后不佳的提示[13]。因此，临床上对于BNP>5 000 pg/ml的心衰患者，DBP可作为识别患者死亡风险的辅助因素。

WBC通常也被称为免疫细胞，常见于急性细菌性感染等疾病，而血清CRP作为一种非特异性炎症标志物，是在感染和组织损伤时急剧升高的主要急性期蛋白。本研究发现，死亡组WBC和CRP明显高于存活组，考虑这2个指标反映了患者机体的炎症情况，炎症反应剧烈，继发的心功能障碍严重，亦会增加病死率。另外，心衰常造成心脏输出量下降，导致组织缺血、缺氧、灌注不足，进而激活巨噬细胞释放细胞活性物质刺激肝细胞合成CRP，而CRP又会引起一系列反应，造成机体发生凝血和纤溶平衡失调，促使心肌进一步缺血、缺氧，加重心衰，所以CRP水平越高，心功能分级也越高，患者预后也越差[14]。本研究中，WBC作为预后的独立危险因子，考虑其增加可能会介导机体促凝状态，导致无再流现象和炎性细胞因子作用于心肌细胞，造成对心脏的毒性作用，使病死率明显上升。

综上所述，影响心衰患者预后的因素极为复杂，本研究对BNP>5 000 pg/ml的心衰患者进行了研究，发现DBP和WBC为影响预后的独立危险因子，但由于样本较小，结论可能存在偏倚，需进一步扩大样本继续研究。

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