多发肠瘘患者分段式肠内营养联合消化液回输的护理

江方正，宋湘玲，赵雪成，叶向红，李维勤，赵允召，任建安

（1.南京军区南京总医院普通外科研究所 重症监护室，江苏 南京210002；2.南京军区南京总医院普通外科研究所 八区）

肠瘘常因腹部创伤、炎性肠道疾病、手术后肠管或吻合口破裂等引起，是指消化道与其他空腔器官、体腔或体腔外形成异常通道，肠内容物由此通道进入其他器官、体腔或体外，并由此引起感染、体液丧失、水电解质酸碱失衡、器官功能受损、营养不良等病理生理改变过程。这些改变相互影响，形成恶性循环，进一步加重病情，危及患者生命［1］。多发肠瘘患者临床上较少见，其消化道连续性完全破坏严重，给治疗和护理带来巨大难度。目前，针对多发肠瘘患者实施肠内营养（enteral nutrition，EN）尚未形成统一的管理方案。我科近年来收治多例多发肠瘘患者，在实施分段式EN期间联合消化液回输，取得良好的效果，现报道如下：

1 一般资料

南京军区南京总医院普通外科研究所重症监护室自2011年1月至2012年12月收治多发肠瘘患者，其中实施分段式EN联合消化液回输患者23例，患者基本情况见表1。在实行分段式EN期间，通过积极的消化液回输管理，加以功能锻炼，以保证营养物质充分消化吸收，患者终达到理想效果，在腹腔感染和全身状况得到进一步改善后，为患者实行了确定性手术治疗。

表1 23例患者基本情况及瘘口存在部位一览表

2 护理

2.1 分段式肠内营养支持护理

2.1.1 肠内营养制剂选择及配制 实施EN早期患者不耐受的发生率较高，可选择无需消化直接吸收的短肽EN制剂［2］。瘘口上段肠道给予要素型营养液，下段肠道逐步过渡到整蛋白制剂［3］。EN在无菌层流配液室内由专人负责配制，严格无菌操作，现用现配，以保证EN成分的稳定性，配制好的EN在24h内输注完毕。未用的已配制好的EN保存于4℃的冰箱内且时间不能超过24h，使用时在室温条件下复温30min。

2.1.2 肠内营养使用时机和途径 黎介寿院士认为，当肠道有功能且能安全使用时就使用它，当部分肠道有功能且能安全使用时就使用这部分的肠道，这是开始EN的时机。每日评估肠道功能、听肠鸣音、询问患者排气情况、观察患者是否已通气来判断是否可能实施EN。本组患者在入院后2～7d给予EN。患者由于肠道的连续性受到严重的破坏，在选择EN途径时，充分考虑瘘口存在的部位及瘘口数量，尽可能地充分使用有功能可利用的肠道，一般选择较长两段且有消化吸收功能的肠道。本组23例患者中，11例患者经鼻肠管给予EN；5例患者经皮内镜 下 胃／空 肠 造 口 管 （percutaneous endoscopic gastrostomy／jejunostomy，PEG／J）给予 EN；7例患者近端空肠瘘口放置导尿管给予EN。

2.1.3 肠内营养输注原则及“六度”管理 以“容量由少到多、速度由慢到快、浓度由低到高”的输注营养液原则。“六度”管理即速度、浓度、温度、角度、清洁度、舒适度。刚开始用糖盐水25～30ml／h，待患者适应后，再过渡到EN，从25～30ml／h开始输注营养液，无不良反应后，逐渐增加容量以达到负荷量，再增加浓度（两者不可同时增加），逐步达到机体的需要量。营养液温度保持在22～25℃的室温环境中［4］，同时可使用加温器对营养液进行加温。输注速度根据医嘱营养液总量来设置，24h匀速连续输注，有足够时间让营养物质与肠道充分接触，确保营养物质被消化吸收［5］。在患者输注EN期间床头抬高30°～45°，防止呕吐、腹胀等消化道并发症；听诊肠鸣音1次／4h，出现腹泻、腹胀、肠鸣音＜3次／min，逐渐减少输注量，无肠鸣音时停止EN治疗［6］。在配制过程中注重EN的清洁度，严格无菌操作下进行，输注的EN引流出再次回输到下段消化道内时注重预防营养液被污染。从患者的主诉、有无恶心呕吐、听肠鸣音、测腹腔压力等方面，每4h评估1次患者EN的耐受性，从而判断患者EN实施过程中的舒适度。

2.1.4 肠内营养管道的管理 本组EN患者23例，经鼻置鼻肠管用胶布以分叉交织法固定于鼻部患者11例，PEG／J管用胶布以高举平台法固定于腹壁患者5例，近端空肠瘘口放置球囊导尿管、用胶布高举平台法和螺旋法相结合固定于腹壁患者7例。PEG／J管待窦道形成后（2周左右），将外垫松开1次／d，将导管口周围皮肤消毒待干。消毒导管口处导管后，将其左右转动后原始固定，避免胃壁组织缺血和包埋综合征发生，固定导管胶布更换1次／d，松动和脱落时立即更换，更换前观察和记录导管置管刻度。球囊导尿管每周更换1次，输注EN时将球囊充足，以预防营养液回流。在EN期间，用温开水10～20ml冲洗体内导管1次／2～4h，体外营养管道更换1次／d。暂停输注时，营养管道冲洗干净。经管道给药时，先将药物碾碎溶解后注入，注药前后用温开水冲管。

2.1.5 营养代谢的监测 每周监测患者体重、机体组成分析、能量代谢分析变化，以便及时对EN配方和患者需求量的变化做出调整。每日监测电解质、血常规等变化趋势，准确记录24h出入量的变化，以便及时调整电解质和出入量，保证机体的氮平衡。每日监测肝、肾功能，输注EN期间，用微量泵持续静脉注射胰岛素，监测指尖血糖1次／1～2h，随时调整胰岛素用量以调节血糖的水平。每4h观察有无腹泻、腹痛、便秘等消化道反应症状。

2.2 消化液回输管理 消化液回输是一种有效、经济、简单的营养支持模式。为了减少消化液的丢失，维持内稳态平衡，促进营养物质的消化与吸收，减少肠源性感染的发生，将患者的消化液收集后回输已成为肠瘘治疗方案之一［7］。在患者局部及全身炎症控制，引流出的消化液无脓性分泌物，肠功能恢复后回输消化液。11例患者使用精密引流袋收集回输法、5例患者使用负压吸引瓶收集回输法、7例患者使用肠造口袋收集回输法。此三种密闭式回输方法，都是用无菌方法从近端收集消化液，再从瘘口以下远端肠道以“Y”管道与EN一起输入消化道，恢复了肠道正常生理功能，促进营养物质的消化吸收。此三种方法大大减轻护理工作量的同时，也减少消化液污染的机会。消化液回输采用微量泵输注，速度在根据患者适应能力和营养液输注速度做以适当的调整。在消化液回输中护理上应注意：（1）在回输过程中遵守循序渐进的原则，逐渐增加速度和量，并观察引流液的颜色、量和性质的变化；（2）回输过程中注意保持速度和温度。速度开始以20ml／h，患者无腹部症状逐渐增加至40～60ml／h为宜。温度保持37～38℃较为适宜，温度较低的消化液易引起肠痉挛、腹痛。在冬天温度调节尤为重要，最好使用加热器加温；（3）妥善固定导管，保持输注管道通畅，防止折叠、扭曲、受压，协助患者整理床单位及翻身时，防止牵拉脱管；（4）密闭式回输中体外导管更换1次／24h；（5）每次输注前后用温开水20ml冲管，输注期间温开水10～20ml冲管1次／4h，暂停或停止输注期间冲洗管道1次／4h；注入药物前后用温开水20ml冲管，以防管道堵塞；（6）停EN同时停止消化液回输，因腹胀等因素不能按时、及时回输的消化液应丢弃，待引流出新鲜消化液再回输；（7）每2～3d作消化液细菌培养，消化液被细菌污染时不能输入，消化液引流后存留的时间越长，有效成分越少［8］，细菌培养阳性率越高［9］；（8）消化液含有絮状物时，在回输管道中连接过滤器，过滤后回输；（9）每天收集的消化液＜100ml，可停止消化液回输；待消化液出现特殊的食物腐臭味，表明患者已基本恢复消化功能，考虑停止回输［10］。

2.3 瘘口的管理 多发肠瘘患者，消化液经瘘口流出，不论是高位瘘的消化液还是低位瘘的食物残渣，不论是高流量瘘还是低流量瘘，都能损伤瘘口周围组织皮肤，导致皮肤、手术切口久治不愈，甚至糜烂坏死。有效的引流是最重要的护理措施。保持瘘口液引流通畅，及时更换渗湿敷料。术后早期勤换药，注意观察瘘口周围肠黏膜的血供情况，有无出血及坏死；瘘口肠管周围用凡士林纱布保护。部分患者因治疗需要使用造口袋。及时清除漏出的消化液及食物残渣，保持瘘口周围皮肤清洁、干燥，避免漏出液外溢侵蚀周围的皮肤。瘘口周围的皮肤以温水洗净后局部给鱼肝油氧化锌膏或防漏膏涂抹保护。聚维酮碘棉球消毒外漏肠管周围皮肤，待皮肤晾干后距离皮肤15cm处无痛皮肤保护膜喷洒在瘘口周围皮肤，亦可达到保护皮肤。若瘘口周围皮肤发生糜烂，可行红外线或超短波等理疗处理，以促进愈合。临床上40%～60%瘘口可自行愈合，而有的瘘口则需要通过胶堵，采用纤维蛋白胶促进瘘口缩小与愈合。

2.4 功能锻炼 长期卧床的多发肠瘘患者，大量消化液的丢失，易引起营养不良，导致机体抵抗力低下。加强功能锻炼，有助于全身肌力的恢复，同时可逐渐增加患者呼吸肌的力量，促进咳嗽和排痰，预防并发症发生、促进患者康复。在医生护士指导下，和患者及家属共同制订个体化功能锻炼方案。主要分为体能锻炼和呼吸功能锻炼。遵循由慢至快、由低至高、循序渐进的体能锻炼方法，体能锻炼从早期卧床进行床上被动肌肉按摩，到使用卧床患者多功能锻炼器训练上肢和下肢运动，神志清楚且有自主活动能力患者，强化功能锻炼三步操，即“缩唇呼吸、抬臀运动、足泵运动”。呼吸功能锻炼包括深呼吸训练、吹气球、腹式呼吸、咳嗽等。通过量化的管理方式，使患者明确自己体能锻炼的目标，且有助于增加其战胜疾病的信心。

3 体会

3.1 多发肠瘘患者分段式肠内营养联合消化液回输的优点 多发肠瘘患者，由于多个瘘口的存在，肠道的完整性受到严重的破坏，补充的营养物质来不及被肠道消化吸收，使已从下一个瘘口排出体外，造成实施的营养方案不能达到预期效果，且造成不必要的浪费。而消化液大量流失，易引起营养不良和水、酸碱、电解质的紊乱，从而增加了患者相关并发症的发生率，对于长期禁食患者，消化道缺少食物对肠道黏膜的刺激，使其萎缩、形态破坏，导致肠屏障功能减退，各种胃肠激素及胆囊收缩素分泌减少，胆囊收缩功能减退，而胆汁成分的改变、溶解度降低，进而导致胆汁淤积，同时消化道长时间空置，蠕动功能减弱或消失，大量繁殖的细菌向上蔓延，引起内源性感染及毒血症。而通过分段式EN的实施，在功能上达到了消化道完整性的理想效果，让营养液和消化液有足够时间停留在消化道内，而人体的消化液中含有极为丰富的消化酶和电解质，保证了营养物的充分消化、吸收和利用，保证机体能量的供给。消化液能加强自身利胆的作用，胆汁酸被肠道吸收，经血液运输至肝脏，促进肝细胞分泌胆汁，维持正常的肠肝循环。消化液回输能够防止小肠萎缩，增加小肠蛋白质、DNA含量，促进细胞分裂增殖。消化液回输后肠管手术时更易分离和吻合。EN联合消化液回输能够增加胃肠道的血液供应，刺激内脏神经支配消化道和消化道激素分泌，并保护胃肠道正常菌群和免疫系统，对维持胃肠道的正常结构和肠黏膜屏障及生理功能、减少细菌移位均具有重要意义。通过分段式EN和消化液回输，大大减轻了护理工作量，也减少消化液污染的机会。

3.2 分段式肠内营养联合消化液回输的注意事项多发肠瘘患者，实施分段式EN联合消化液回输，虽优点多，但护理上应注意：（1）根据不同的肠段吸收功能，选择不同配方的营养制剂，要充分利用肠段的功能。（2）消化液要求干净无污染，有杂质的消化液经过滤处理后再回输，采用连续回输方式，过多的消化液或来不及回输的消化液及时倾倒，回输新鲜的消化液。（3）回输通路最好是密闭环路，减少回输过程中污染的概率。（4）消化液回输的速度和营养液的速度最高1∶1，不可大于营养液给予的速度。（5）消化液较黏稠，容易导致管道堵塞，回输前可过滤和稀释，体外导管阻塞时及时更换，体内导管发生堵塞后，可持续、反复、多次冲洗管腔多至恢复通畅，将糜蛋白酶加入5%碳酸氢钠溶液中持续反复冲吸有助凝块溶解。使用导丝疏通体内导管时，导丝进入长度不能超过导管的长度，以防止导管破裂或肠穿孔。（6）一旦发生腹胀、腹泻等胃肠道不良反应，应先查明原因，去除病因。可降低营养液消化液浓度、减慢输注速度，适当提高温度缓解症状。必要时使用胃动力药，促进胃肠蠕动以减轻腹胀，给予收敛剂或止泻剂，改善腹泻症状。

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