改良深部吸痰法在重型颅脑损伤气管切开患者中的应用

毕 娜，王建荣

（1.解放军总医院 护理部，北京100853；2.解放军第309医院 骨科中心，北京100091）

常规气管切开吸痰术要求吸痰管尖端超过气管导管顶端，到达气管或主支气管，刺激患者咳嗽反射，促进深部痰液排除。但是强烈的刺激可导致气道黏膜受损和气道压力急剧增高。为减轻吸痰对呼吸道黏膜的刺激，1998年 Wood等［1］提出了浅部吸痰法，即吸痰管尖端位于气管导管顶端位置，以避免吸痰时负压和导管接触气管黏膜导致的损伤。但是浅部吸痰对患者呼吸道管理的效果有赖于患者清理气道的能力，包括痰液量、咳嗽有效程度、觉醒水平等［2］。对于重型颅脑损伤气管切开患者，由于其处于昏迷状态，咳嗽反射减弱或消失，为保证气道护理质量，仍然推荐深部吸痰。目前吸痰时，护士对吸痰管插入深度没有客观的判断标准，操作时插入吸痰管的力度较大，对气管隆凸的刺激明显，容易造成局部损伤。本研究探讨了改良深部吸痰法在重型颅脑损伤后气管切开患者中的应用效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选择2013年6－10月解放军第309医院神经外科ICU收治的重型颅脑损伤后气管切开早期非机械通气患者。纳入标准：（1）经头颅CT或MRI检查确诊的各种颅脑损伤患者，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma sore，GCS）≤7分；（2）入院后均接受规范的神经外科治疗；（3）首次行气管切开治疗；（4）年龄≥18岁；（5）气管切开早期，即气管切开后7d内；（6）气管切开前患者临床肺部感染积分（clinical pulmonary infection score，CPIS）≤6分；（7）患者监护人了解本研究的目的、意义和风险，自愿参加本项研究。排除标准：（1）既往患有各类心脏病、严重高血压或慢性肺部疾病者；（2）气管切开术前合并气道畸形、出凝血功能障碍者；（3）身高低于或高于正常成人均值20%的患者；（4）使用影响出凝血功能药物的患者；（5）医嘱禁忌者或不愿意参加本研究者。符合纳入和排除标准的患者于气管切开24h后进入本研究。

1.2 方法 本研究为随机、平行对照的临床研究，所有患者均已签署知情同意书，并报院伦理委员会批准。将符合条件的连续病例按照气管切开术的实施先后顺序编号，采用随机数字表法分为对照组和研究组。两组均根据统一的吸痰指征实施按需吸痰，使用同一型号的吸痰管，均实施肺部物理治疗、体位护理和神经外科常规护理。

1.2.1 对照组 按照《医疗护理技术操作常规》（第四版）（人民军医出版社，中国人民解放军总后勤部卫生部编）和《新编护理学基础》（第二版）（人民卫生出版社，姜安丽主编）中关于吸痰法的操作要求，吸痰管无负压状态下插至支气管分叉处，遇到阻力或患者咳嗽时，向外提拉1cm，打开负压，旋转向上吸痰。

1.2.2 研究组 采用改良深部吸痰法。与深部吸痰法最主要的区别在于吸痰手法的变化，即在吸痰管超过气管套管末端0.5cm时，减慢吸痰管插入速度，直至遇到阻力。具体实施方法为：医生进行气管切开时，在人工气道未置入患者气道之前，应用无菌技术将吸痰管插入人工气道，尖端超过套管顶端0.5cm。于吸痰管平人工气道末端上缘处做标记。将吸痰管撤回后，在刻度尺上标记“L1”（气管切开人工气道导管长度＋0.5cm），制作成吸痰管长度测量尺，水平放置在患者床头。护士取出吸痰管连接负压吸引接头后，左手持吸痰管尾端，右手拉直吸痰管向右滑动，到“L1”处固定不动。按照正常速度将吸痰管插入气管导管内至“L1”后，减慢插入速度，直至患者出现呛咳反射或感觉到气管隆凸阻力。其余吸痰手法与对照组相同。

1.3 观察指标

1.3.1 气管黏膜损伤情况 以气管切开人工气道建立24h后吸痰时发现痰中带血或血痰，作为判断气道黏膜损伤的标准。0分＝正常；1分＝痰中带血。

1.3.2 吸痰时患者屏气时间 在护士进行吸痰操作时，由研究记录人员用秒表测量每次吸痰时因刺激气道引起的呛咳前屏气时间，作为判断改良方法对患者生理状况影响程度的指标。

1.3.3 人工气道通畅程度 统计每次更换气管切开内套管时导管内痰痂情况，作为判断人工气道通畅程度的标准。0分＝气道通畅，导管内无痰痂；1分＝导管内有痰痂。

1.3.4 肺部感染发生情况 采用CPIS评分表进行评定，总分12分，得分大于6分即可认为存在肺内感染。

1.4 统计学处理 使用CHISS 2010统计软件，计量资料用表示，计数资料用例数和／或百分比表示，采用t检验或χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 从表1可见，两组患者的年龄、性别构成、GCS评分、受伤原因及伤后就诊时间等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者的一般资料比较

表1 两组患者的一般资料比较

注：受伤原因，A－高空坠落，B－交通意外，C－跌倒，D－重物击伤

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2.2 两组患者气管切开前后CPIS比较 从表2可见，两组患者气管切开后3、7d时的CPIS均高于气管切开前，差异有统计学意义（P＜0.05）；但3个时间点的组间比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 两组患者气管切开前后CPIS比较，分）

表2 两组患者气管切开前后CPIS比较，分）

a：与气管切开前比较，P＜0.05

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2.3 两组患者吸痰时屏气时间和气管黏膜损伤情况比较 从表3可见，研究组吸痰时患者屏气时间短于对照组，气管黏膜损伤发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表3 两组患者屏气时间和气道黏膜损伤情况比较

2.4 两组患者人工气道通畅情况比较 两组患者均每班更换气管切开内套管，气管切开后1～7d内，研究组更换气管切开内套管361例次，无痰痂形成276例次，通畅率为76.45%；对照组更换气管切开内套管360例次，无痰痂形成283例次，通畅率为78.61%。经统计学检验，两组差异无统计学意义（χ2＝0.48，P＝0.4878）。

3 讨论

3.1 改良深部吸痰法用于重型颅脑损伤气管切开患者的必要性分析 常规气管切开吸痰术要求将吸痰管尖端超过气管导管顶端，到达气管或主支气管，通常以感觉到阻力为标准［3］，其目的是为了刺激患者咳嗽反射，促进深部痰液排除。众所周知，气管内负压吸引可导致患者生理指标变化并造成气道黏膜损伤，后者是气管切开术后早期并发症之一。另外，吸痰管对气管隆凸和气管黏膜的机械刺激可以导致气道压力急剧增高，造成颅内压增高、呼吸抑制、心率减慢、氧饱和度下降等不良后果。

就吸痰管插入气道的深度而言，目前可以分为深部吸痰法和浅部吸痰法，即以吸痰管尖端是否超过导管接触气管和支气管黏膜作为区分标准。浅部吸痰法吸痰管尖端位于气管导管末端位置，在一定程度上可以避免吸痰时负压和导管接触气道黏膜所致的气道损伤。但有关浅部吸痰法和深部吸痰法比较的临床研究结果并不一致。一些研究结果［4－5］显示，浅部吸痰法患者吸痰前后动脉血氧饱和度变化、心率变化、气管黏膜损伤发生率、气道堵塞发生率明显低于深部吸痰法。但是另一些临床研究结果并没有发现两者之间的明显差异，而且浅部吸痰法对呼吸道管理的效果有赖于患者自身清理气道的能力，对于重型颅脑损伤气管切开患者难以达到理想的使用效果［6］。因此，有必要在保证有效吸痰深度的前提下，探讨一种更加安全、合理的吸痰管插入方法。我们设想对于重型颅脑损伤气管切开患者，在吸痰管插入长度超过人工气道导管末端0.5cm时，减缓吸痰管插入速度，直至患者出现咳嗽反射或遇到阻力，以减少对气管隆凸的机械刺激，降低气管黏膜损伤概率。但在临床操作过程中，吸痰管上并没有刻度，难以判断插入长度。故本研究设计并使用了气管切开吸痰管长度测量尺，对吸痰管插入方法进行了改良。

3.2 气管切开吸痰管长度测量尺应用的可行性分析 目前，临床应用的一次性吸痰管没有标注刻度。本研究根据患者使用的人工气道长度，设计制作了气管切开吸痰管长度测量尺。护士取出吸痰管，连接负压吸引接头后，左手持吸痰管尾端，置于刻度尺左端，右手拉直吸痰管向右滑动，至“L1”处固定不动；按照常规吸痰要求，正常速度将吸痰管插入气管导管内至“L1”后，减慢插入速度，直至患者出现呛咳反射或感觉到气管隆凸阻力。测量尺的设计充分考虑了护士吸痰操作的规范动作，即打开一次性吸痰管外包装后，左手置于吸痰管尾端，右手戴手套后持吸痰管吸痰。将刻度零点设计在左侧，可以在取出吸痰管时即将尾端置于零点，右手顺势向吸痰管尖端滑动，直至恰当的位置。使用过程中没有增加操作时间和额外的动作。临床使用过程中，护士对此流程的掌握程度和接受程度均为100%。

3.3 改良深部吸痰法的安全性分析 本研究目的为通过改进吸痰管插入方法，减轻患者吸痰过程中的不良反应程度。因此，从吸痰导致气道黏膜损伤和患者对吸痰操作的反应两个角度，对新方法的安全性进行评价。观察指标分别为气道吸出物痰中带血发生率和吸痰管刺激气道导致患者呛咳前屏气的时间。

研究结果表明，改良深部吸痰法可以显著降低患者气管黏膜损伤的发生率。相关研究［4］认为，气管内负压吸引对气管黏膜的损伤主要与吸痰管对气管的机械刺激程度有关，与负压关系并不十分密切。并且本研究两组患者吸痰负压采用同一标准，因此，可以认为减缓插入速度能够减轻吸痰管对气管黏膜的机械刺激，降低对气管黏膜的损害程度。

患者对吸痰的反应有两个方面。一方面是因吸痰管占据气道内径以及负压等原因，造成的机体短暂缺氧状态，因此有研究者以心率、血氧饱和度等作为观察指标。但这两项指标本身即为按需吸痰指征，并且吸痰前均给予患者高流量吸氧，因此指标的敏感度有待商榷。另外已有研究证实，吸痰后1min内上述指标均可恢复到患者的基础水平，故本研究未选择这两项指标作为观测项目。另一方面是吸痰导致气道压力增高，进而引起胸内压增高，阻碍静脉回流，使静脉压和脑脊液压力增高。由于颅内压监测不属于重型颅脑损伤患者的常规监测项目；另外对不使用机械通气辅助呼吸的患者，胸腔压力、气道压力缺乏有效的无创监测手段。由于咳嗽反射是最重要的呼吸性防御反射，为区别于患者的“自主咳嗽”，本研究将吸痰管刺激气道导致的防御反射称为“呛咳”。呛咳时，声门紧闭，呼吸肌强烈收缩，使气道压力、肺内压和胸内压急剧升高。因此，呛咳前患者屏气时间可间接反映气道压力增高。研究结果表明，改良深部吸痰法可以缩短患者呛咳前屏气时间，减轻吸痰增加气道压力的作用程度，提高吸痰操作的安全性。

3.4 改良深部吸痰法的有效性分析 任何技术、方法的改进和创新，均要以达到其最根本目标为基础。尽管本研究目的在于减轻气管切开吸痰操作对患者的不利影响，但是不能忽略气道管理的根本目标，即保持呼吸道通畅、预防和减少气管切开后肺内感染发生率。本研究以常规吸痰方法为对照，评价改良法是否能够达到气道管理的根本目标。选择的观察指标包括CPIS和气管导管通畅程度。CPIS包括患者体温、WBC计数和分类、肺部影像学结果、氧合指标、半定量呼吸道细菌学检验结果等，为临床常用的肺内感染综合性判断标准。研究结果显示，两组患者气管切开后第3、7天时的CPIS均高于气管切开前（P＜0.05），两组气管内套管通畅率差异无统计学意义（P＞0.05）。提示我们，气管切开增加了患者肺内感染发生的机会，针对性的治疗和护理措施十分必要。对于本组重型颅脑损伤气管切开后患者，改良深部吸痰法与常规深部吸痰法相比，尽管减少了吸痰管对气管隆凸的刺激，减轻了吸痰时患者的呛咳程度，但并未影响其保持气道通畅、预防肺内感染的效果，可以安全地应用于临床实践。

综上所述，我们认为改良深部吸痰法可以降低气管黏膜损伤的发生率，缩短吸痰时屏气时间；可以达到重型颅脑损伤气管切开患者气道管理的目标，即预防和减少肺内感染，保持呼吸道通畅。本研究设计的气管切开吸痰管长度测量尺是改良深部吸痰法实施的关键，有助于确定吸痰管插入的长度，具有临床实用性和可行性。

［1］Wood C J.Can nurses safely assess the need for endotracheal suction in short－term ventilated patients，instead of using routine techniques？［J］.Intensive Crit Care Nurs，1998，14（4）：170－178.

［2］Pedersen C M，Rosendahl－Nielsen M，Hjermind J，et al.Endotracheal suctioning of the adult intubated patient－What is the evidence？［J］.Intensive Crit Care Nurs，2009，25（1）：21－30.

［3］Trevisanuto D，Doglioni N，Zanardo V.The management of endotracheal tubes and nasal cannulae：The role of nurses［J］.Early Hum Dev，2009，85（10Suppl）：S85－S87.

［4］陆真.浅层吸引法在人工气道患者中的临床应用观察［J］.中国中医急症，2010，19（4）：702－704.

［5］曾娟.浅层吸痰对机械通气新生儿血氧饱和度影响的研究［J］.中国护理研究，2010，24（8C）：2202.

［6］崔君霞，金奕，于华.重型颅脑损伤患者气管切开早期采取不同吸痰方式的效果研究［J］.中华护理杂志，2013，48（2）：124－125.