1型糖尿病并发夏科足一例报告并文献复习

张景义，孟令宇，吴雪静，庞玉娟，赵沙沙，许颖，汤建中



1型糖尿病并发夏科足一例报告并文献复习

张景义，孟令宇，吴雪静，庞玉娟，赵沙沙，许颖，汤建中

【摘要】夏科(Charcot)关节病是指由神经性疾病导致患者关节深部感觉丧失、骨质破坏，从而引起关节结构异常和功能紊乱的一类疾病。目前，糖尿病已经成为Charcot关节病的主要病因之一，其中以Charcot足最为常见。Charcot足起病较为隐匿，呈进行性发展，临床症状不典型，易被漏诊和误诊。本文报道了1例1型糖尿病并发Charcot足患者的临床诊治经过，并对其发病机制、临床特点、分期、诊断及治疗等进行讨论和分析，并结合文献复习，以期能提高临床医生对该类疾病的认识。

【关键词】糖尿病，1型;关节病，神经原性;夏科足

张景义，孟令宇，吴雪静，等.1型糖尿病并发夏科足一例报告并文献复习［J］．中国全科医学，2015，18(31):3885－3887.［www.chinagp.net］

Zhang JY，Meng LY，Wu XJ，et al．Type 1 diabetes mellitus complicated with Charcot foot:a case report and literature review［J］．Chinese General Practice，2015，18(31):3885－3887.

作者单位:063000河北省唐山市，华北理工大学附属开滦总医院内分泌科(张景义，孟令宇，吴雪静，庞玉娟，赵沙沙，许颖)，核医学科(汤建中)

夏科(Charcot)关节病又称为Charcot神经骨关节病(Charcot neuropathic osteoarthropathy)，是由法国医生Charcot在神经性梅毒、脊髓痨病例中发现的，并于1868年对其进行了详细报道［1－2］。但直到1936年，Jordan［3］才首次将其与糖尿病联系在一起。该病起病较为隐匿，呈进行性发展，是由潜在神经病变引起的单关节或多关节退行性改变，糖尿病为其主要病因之一［4］。患者多无明显疼痛症状，常伴外周关节受累，临床表现以足和关节发热、肿胀为主，需与感染相鉴别，是较容易误诊、漏诊的糖尿病少见并发症之一。本研究报道了1例1型糖尿病并发Charcot足患者的临床诊治经过，并结合文献复习，希望能明确临床医生对该病的认识。

1　病例简介

患者，男，32岁，因“多饮、多尿10年，双足肿胀、跛行半个月”于2013 －11－25入住华北理工大学附属开滦总医院内分泌科。患者10年前无诱因出现多饮、多尿、消瘦、乏力等症状，化验血糖值升高，诊断为1型糖尿病。10年来胰岛素治疗不规律，未监测血糖。半月前无明显诱因出现双足肿胀、跛行，无明显疼痛，伴周身乏力，未于医院就诊，自行休息后肿胀未见好转。为求进一步诊治，患者来本院就诊，门诊以“1型糖尿病，双足肿胀原因待查”收入院。患者既往体健，无双足肿胀史，无创伤史，无食物及药物过敏史;生于原籍，未去过外地久居，无毒物接触史，无吸烟和饮酒嗜好;无类似疾病家族史。入院后体格检查:体温37.1℃，脉搏78次/min，呼吸18 次/min，血压110/90 mm Hg(1mm Hg =0.133 kPa)。神清语利，自主体位;颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音;心率78次/min，律齐，心音有力;腹平软，全腹无压痛，肝脾未触及;双足Ⅰ度指凹性水肿、皮肤针刺觉减退。双下肢肌电图示，广泛周围神经源性损害。骨密度测定示，骨密度减低。双足正侧位X线左足第2跖骨基底部形态不规则，第2跖楔关节面对应关系不良，第2楔骨骨皮质不规则;右足第1楔骨密度欠均匀(见图1)。双足CT示，双足楔骨、跖骨基底部多发骨质吸收及骨折(见图2、3)。考虑诊断为:(1)骨缺血性坏死;(2)不除外神经营养性关节病变。结合患者临床症状(典型表现为无痛性关节肿胀、骨折，关节稳定性下降，关节畸形等)、X线片和CT表现(典型表现为骨碎片、关节面对应不良、骨质吸收等)，修正诊断为:1型糖尿病并发Charcot足。入院后，嘱患者低盐低脂饮食，给予其短效胰岛素控制血糖、硫辛酸营养神经，同时采用夹板固定双足，防止足部活动范围过大，以轮椅代步，减轻足部负重，并嘱患者尽量卧床休息。两周后，患者血糖控制良好，足部肿胀较前减退，病情平稳，于2013－12 －10出院。嘱患者出院后，继续皮下注射胰岛素控制血糖，口服甲钴胺胶囊营养神经，同时行减轻负重和足部固定治疗，随访1年，患者情况较好，病情未见进展。

2　讨论

图1　双足正侧位X线片Figure 1　Direct and lateral side X－ray photograph of the feet

图2　双足CT平扫Figure 2　CT scan of the feet

图3　双足CT三维重建Figure 3　Three－dimensional restructure of CT scan of the feet

Charcot关节病是指由神经性疾病导致患者关节深部感觉丧失、骨质破坏，从而引起关节结构异常和功能紊乱的一类疾病［5］。糖尿病为其主要发病原因之一［6］，尤其是合并神经病变的糖尿病患者常常会出现Charcot足［7－8］。近年来，随着糖尿病患病人数的增多，Charcot关节病的患病率逐年升高，已经达到13.0%［8］。

2.1发病机制Charcot足的发病机制尚不明确，目前被普遍接受的学说有3种:(1)神经损伤学说。该学说认为患者由于痛觉减退导致足骨损伤反复出现，进而引起足骨骨折和足弓塌陷。Chantelau等［9］通过MRI发现，早期Charcot足患者存在不被察觉的足骨损伤。近期，Chantelau等［10］又发现，Charcot足患者的皮肤疼痛阈值与正常人相比明显增高，导致其不能及时感受到足部损伤引起的疼痛。(2)神经血管学说。该学说认为足部交感神经病变导致骨组织血流量增加、骨量流失增加，进而导致骨损伤［5］。自主神经病变导致交感神经张力缺失和足部动静脉分流增多［11］，使骨组织的血流量增高到非Charcot足的5倍左右［12］，导致骨量丢失。(3)炎性病变学说。该学说认为局部过度的炎性反应是诱发Charcot足的主要原因［12－14］。Charcot足患者的保护性痛觉减退，日常活动中缺乏对足损伤的感知，导致损伤反复发生。这一过程可以促进促炎因子、核因子－κB(NF－κB)、NF－κB受体活化因子配体(RANKL)及破骨细胞等的持续生成，导致持续性骨量丢失发生［15］。另外，过度的炎性反应还可以导致骨组织血流量增加、骨质吸收加快，从而诱发病理性骨折。

2.2临床特点由于神经病变较严重，因此，Charcot足患者在急性炎性病变期常无明显疼痛症状，或者仅感到足部有轻微不适，患足皮肤温度高于健侧2～6℃。若早期未采取治疗措施，后期将逐渐出现骨折、关节脱位或者半脱位、关节稳定性下降及关节畸形等。由于足底受力不均匀，受压部位还可能出现溃疡和感染。不同类型糖尿病患者，并发Charcot足的临床特点不尽相同。与2型糖尿病相比，1型糖尿病合并Charcot足患者的年龄较小、病程较长，并且由于血糖控制欠佳，其骨质吸收程度较为严重［16］。本研究报道的患者即为青年男性1型糖尿病患者，糖尿病病史长达10年，且骨密度明显减低。

2.3临床分期Charcot足的分期主要依赖于足部X线片检查，而非临床表现。(1)0期，即急性炎性病变期，表现为患足的急性炎性病变，如足部充血、关节发热肿胀，足部X线片示无明显骨关节破坏;(2)1期，即溶解期，临床表现与0期无明显差别，足部X线片示关节周围骨质溶解、破碎，关节脱位;(3)2期，即融合期，表现为患足红、肿症状逐渐减轻，足部X线片示新骨形成，关节趋于稳定;(4)3期，即消退期，主要表现为炎性病变基本消退，皮肤温度和局部肿胀恢复正常，足部X线片示骨硬化、骨折块光滑、关节出现纤维性强直，患者常遗留足踝部畸形。本研究报道的患者有足部肿胀症状;足部X线片示，多处跖骨、楔骨骨质破碎，跖楔关节畸形;CT平扫示，双足楔骨、跖骨基底部多发骨质吸收及骨折。故判断患者处于1期(溶解期)。

2.4诊断及鉴别诊断诊断Charcot关节病的最主要困难是临床医生对其的认识不足。临床上遇到疑似病例，应立即进行影像学检查。如果存在骨融合、骨碎片及关节重建等症状，同时具备特征性临床表现，如无痛性关节肿胀、骨折，关节脱位或者半脱位，关节稳定性下降，关节畸形等，即可做出诊断。Charcot足需要与痛风性关节炎、类风湿关节炎、退行性骨关节病及疏松结缔组织炎等相鉴别。痛风性关节炎患者多有间歇性发作与缓解病史，四肢小关节有痛风史，发作高峰期可出现血尿酸增高、关节剧痛等症状;类风湿关节炎患者有游走性关节胀痛史，血清类风湿因子和红细胞沉降率升高有助于确诊;退行性骨关节病患者关节面无碎裂及吸收，关节脱位少见;疏松结缔组织炎患者多存在典型的红、肿、热、痛症状，无骨质破坏。

2.5临床治疗临床上，Charcot足的治疗需要根据临床分期，选择不同的治疗方法。0期患者需采取及时且合理的诊疗，以预防骨和关节发生严重破坏;1、2期患者以维持足部稳定，防止发生进一步畸形为主，常采用全接触石膏固定;3期患者需采用适当的支具和矫形鞋进行治疗，以避免畸形部位出现溃疡。本例患者入院后，给予其严格的血糖控制治疗，同时进行足部制动、减少负重及夹板固定治疗，出院后也嘱其持续治疗。随访1年后，患者情况较好，未出现足弓塌陷等病情加重症状。

综上所述，Charcot足是一种长期、慢性进展性疾病，其发病机制尚不明确，早期多无明显临床症状，容易被误诊、漏诊。临床上需要根据临床分期选择治疗方法，但早期、规范、持续的糖尿病教育可以有效防止其发生和发展。

参考文献

［1］Charcot JM.Sur quelques arthropathies qui paraissent dépendre d'une lésion du cerveau ou de la moelle épinière［J］．Arch Physiol Norm Pathol，1868，1(11):161－178.

［2］Hoché G，Sanders LJ.On some arthropathies apparently related to a lesion of the brain or spinal cord，by Dr.J.－M.Charcot，January 1868［J］．J Hist Neurosci，1992，1(1):75－87.

［3］Jordan WR.Neuritic manifestations in diabetes mellitus［J］．Arch Intern Med，1936，57(5):307－366.

［4］Pakarinen TK，Laine HJ，Honkonen SE，et al.Charcot arthropathy of the diabetic foot.Current concepts and review of 36 cases［J］．Scand J Surg，2002，91(2):195 －201.

［5］Blume PA，Sumpio B，Schmidt B，et al.Charcot neuroarthropathy of the foot and ankle:diagnosis and management strategies［J］．Clin Podiatr Med Surg，2014，31(1):151－172.

［6］GouveriE，PapanasN.Charcot osteoarthropathy in diabetes:a brief review with an emphasis on clinical practice［J］．World J Diabetes，2011，2(5):59－65.

［7］Malhotra S，Bello E，Kominsky S.Diabetic footulcerations:biomechanics，charcot foot，and total contact cast［J］．Semin Vasc Surg，2012，25(2):66－69.

［8］Suder NC，Wukich DK.Prevalence of diabetic neuropathy in patients undergoing foot and ankle surgery［J］．Foot Ankle Spec，2012，5(2):97－101.

［9］Chantelau E，Richter A，Schmidt－Grigoriadis P，et al.The diabetic charcot foot:MRI discloses bone stress injury as trigger mechanismof neuroarthropathy［J］．Exp Clin Endocrinol Diabetes，2006，114(3):118－123.

［10］Chantelau E，Wienemann T，Richter A.Pressure pain thresholds at the diabetic Charcot－foot:an exploratory study［J］．J Musculoskelet Neuronal Interact，2012，12(2):95－101.

［11］PapanasN，MaltezosE.Etiology，pathophysiology and classifications of the diabetic Charcot foot［J］．Diabet Foot Ankle，2013，4:20872.

［12］Christensen TM，Simonsen L，Holstein PE，et al.Sympathetic neuropathy in diabetes mellitus patients does not elicit Charcot osteoarthropathy［J］．J Diabetes Complications，2011，25(5 ):320 －324.

［13］Rogers LC，Frykberg RG，Armstrong DG，et al.The Charcot foot in diabetes［J］．Diabetes Care，2011，34(9 ):2123 －2129.

［14］Jeffcoate WJ，Game F，Cavanagh PR.The role of proinflammatory cytokines in the causeofneuropathicosteoarthropathy(acute Charcot foot)in diabetes［J］．Lancet，2005，366(9502 ):2058 －2061.

［15］MadanSS，PaiDR.Charcot neuroarthropathy of the foot and ankle［J］．Orthop Surg，2013，5(2):86－93.

［16］Petrova NL，Foster AV，Edmonds ME.Difference in presentation of charcot osteoarthropathy in type 1 compared with type 2 diabetes［J］．Diabetes Care，2004，27(5):1235－1236.

(本文编辑:王凤微)

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E－mail:zhangjingyi1963@ sohu.com

Type 1 Diabetes Mellitus Complicated With Charcot Foot:A Case Report and Literature Review

ZHANG Jing－yi， MENG Ling－yu，WU Xue－jing，et al.Department of Endocrinology，Kailuan General Hospital Affiliated to North China University of Science and Technology，Tangshan 063000，China

【Abstract】Charcot arthropathy is a disease induced by neurologic diseases and causes the loss of feeling and bone destruction in deep joint，which further causes abnormal structure and dysfunction in joints.Currently，diabetes has become one of the main causes of Charcot arthropathy，among which Charcot foot is the most common type.Charcot foot has an insidious onset and shows a progressive development.The clinical manifestations of Charcot foot are untypical，thus missed diagnosis and misdiagnosis always occur.This paper reported the process of diagnosis and treatment of a case of type 1 diabetes complicated with Charcot foot，discussed and analyzed the pathogenesis，clinical features，staging，diagnosis and treatment and made relevant literature review，in order to improve clinical doctors' understanding about the disease.

【Key words】Diabetes mellitus，type 1;Arthropathy，neurogenic;Charcot foot

(收稿日期:2015－05－30;修回日期:2015－09－25)

通信作者:张景义，063000河北省唐山市，华北理工大学附属开滦总医院内分泌科;

【中图分类号】R 587.1 R 684

【文献标识码】D

doi:10.3969/j.issn.1007－9572.2015.31.027