社区卫生服务机构适宜接受下转服务的疾病类型研究

徐静，钱东福，张丹，李亚运，鲁翔



社区卫生服务机构适宜接受下转服务的疾病类型研究

徐静，钱东福，张丹，李亚运，鲁翔

【摘要】目的探讨社区卫生服务机构适宜接受下转服务的疾病类型，为促进机构间开展有针对性的协作服务提供建议。方法2014年7月，采用典型抽样法选取镇江某“医疗集团”协作模式和武汉某“直管模式”下的知情者51名为研究对象，对其进行问卷调查，内容包括知情者的基本情况及对适宜协作疾病特点、形式等认知评价，要求知情者按重要程度由“第一位”到“第三位”对相关问题进行评价，并分别赋值为3、2、1分。结果54.9%(28/51)的知情者认为疾病处于稳定康复期是适宜下转疾病应具备的首要特点;按重要程度得分排序显示，适宜下转疾病应具备的特点前三位分别为疾病处于稳定康复期(115分)、疾病本身适宜社区照护(84分)、有下转的意愿(52分)。49.0%(25/51)的知情者认为社区医疗水平是医院下转患者到社区需注意的首要问题;按重要程度得分排序显示，医院下转患者到社区需注意的问题前三位分别为社区医疗水平(109分)、患者自身下转意愿(77分)、大医院帮助社区合作建立联合病房(75分)。45.1%(23/51)的知情者认为脑卒中等脑血管疾病是疾病稳定期后适宜下转到社区住院治疗的首要疾病;54.9%(28/51)的知情者认为高血压是出院后适宜在社区进行门诊治疗的首要疾病;39.2%(20/51)的知情者认为脑卒中等脑血管疾病是出院后有必要定期进行家庭随访的首要疾病。按重要程度得分排序显示，疾病稳定期后适宜下转到社区住院治疗的疾病前三位分别为脑卒中等脑血管疾病(91分)、高血压(62分)、糖尿病(57分);出院后适宜在社区进行门诊治疗的疾病前三位分别为高血压(112分)、糖尿病(86分)、脑卒中等脑血管疾病(40分);出院后必要进行定期家庭随访的疾病前三位分别为高血压(82分)、脑卒中等脑血管疾病(77分)、糖尿病(73分)。结论疾病处于稳定康复期是判断患者适宜下转的首要因素;社区医疗水平是大医院考虑是否下转患者的首要因素;不同病程中适宜协作疾病种类不同。建议通过明确转诊标准，提高社区卫生服务机构医疗服务水平，建立机构间联合病房等方式，对适宜疾病开展机构间协作服务，引导患者接受协作服务。

【关键词】社区卫生服务机构;下转服务;疾病类型

徐静，钱东福，张丹，等.社区卫生服务机构适宜接受下转服务的疾病类型研究［J］．中国全科医学，2015，18(31):3777－3780，3791.［www.chinagp.net］

Xu J，Qian DF，Zhang D，et al.Types of diseases suitable for downward referral from hospitals to community health centers［J］．Chinese General Practice，2015，18(31):3777－3780，3791.

为整合城市卫生服务资源，我国从1997年开始建设由大型综合医院与社区卫生服务机构组成的两级医疗服务体系。2006年国家印发《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，在各级政府的大力推动下，我国社区卫生服务得到了快速发展。至2008年底，全国所有地级以上城市、98%的市辖区都已经开展了社区卫生服务［1］。建立大医院与社区卫生服务机构之间的合作与协调机制，为患者提供连续的医疗服务，已成为了我国医改的一个重要方面。根据患者病情和健康需要进行上下级医院间的双向转诊［2］，是目前不同级别医疗机构间进行协作的主要途径之一。然而，并不是所有疾病都适宜接受大医院和社区卫生服务机构提供的协作服务，目前对于适宜在机构转诊协作疾病特点的研究还较少。本研究旨在探索适宜在不同级别机构间转诊协作疾病的特点，为促进机构间有针对性地开展协作服务提供建议。

1　对象与方法

1.1研究对象2014年7月，采用典型抽样法选取镇江某“医疗集团”协作模式和武汉某“直管模式”下的知情者51名为研究对象。纳入标准:(1)在两个模式下，参与过社区卫生服务机构与大医院协作工作或对协作服务开展较为了解的医务人员或行政人员;(2)相关工作时间至少半年;(3)学历至少为专科。排除标准:(1)调查期间不在岗的医务人员或行政人员;(2)不愿合作者。

1.2方法采用问卷调查法进行资料收集，调查内容包括知情者的基本情况及对适宜协作疾病特点、形式等认知评价，要求知情者按重要程度由“第一位”到“第三位”对相关问题进行评价，不同知情者选择不同，因此在对数据进行分析时，对重要程度进行赋值，重要程度“第一位”赋值3分，“第二位”赋值2分，“第三位”赋值1分，并根据总得分进行排序。共发放问卷51份，有效回收问卷51份，有效回收率为100.0%。

1.3质量控制为了保证调查实施过程数据收集的严谨性，调查员在参与实地调查前已接受全面、细致的培训。为保证调查问卷填写质量，问卷由调查员当场分发、监督受调查者现场填写，并当场收回。同时，专门成立质控组随机对问卷质量进行考核。

1.4统计学方法利用Epidata 3.1对数据进行双录入核对，采用Excel建立数据库，采用SPSS 16.0统计软件进行描述性统计学分析。

2　结果

2.1基本情况51名知情人中，武汉直管模式下22名(占43.1%)，镇江医疗集团模式下29名(占56.9%);男16名(占31.4%)，女35名(占68.6%);年龄为20～68岁，平均为(34.8±9.9)岁，其中20～30岁17名(占33.3%)，31～40岁18名(占35.3%)，40岁以上16名(占31.4%);学历:专科12名(占23.5%)，本科29名(占56.9%)，研究生及以上10名(占19.6%);职业:内、外科医生16名(占31.4%)，全科医生18名(占35.3%)，其他医生4名(占7.8%)，护士10名(占19.6%)，行政管理人员3名(占5.9%);工作地:医院16名(占31.4%)，社区卫生服务机构35名(占68.6%)。

2.2适宜下转疾病的特点评价54.9%的知情者认为疾病处于稳定康复期是适宜下转疾病应具备的首要特点，39.2%认为疾病本身适宜社区照护是适宜下转疾病应具备的第二特点，分别23.5%认为有一定自理能力和有下转的意愿是适宜下转疾病应具备的第三特点。按重要程度得分排序显示，适宜下转疾病应具备的特点前三位分别为疾病处于稳定康复期、疾病本身适宜社区照护、有下转的意愿(见表1)。

2.3患者康复阶段起主要作用的人员评价76.5%的知情者认为医生在患者康复阶段所起的作用最大，72.5%认为护士起着第二重要作用，47.1%认为家属起着第三重要作用。按重要程度得分排序显示，患者康复阶段起主要作用的人员前三位分别为医生、护士、家属(见表2)。

表1　51名知情者认为适宜下转疾病应具备的特点Table 1　Features of diseases that are suitable for downward referral perceived by the 51 subjects

表2　51名知情者认为患者康复阶段起主要作用的人员Table 2　Persons who play a major role in the rehabilitation stage of patients perceived by the 51 subjects

2.4医院下转患者到社区需注意的问题评价49.0%的知情者认为社区医疗水平是医院下转患者到社区需注意的首要问题;35.3%认为大医院帮助社区合作建立联合病房是需注意的第二问题，41.2%认为患者自身下转意愿是需注意的第三问题。按重要程度得分排序显示，医院下转患者到社区需注意的问题前三位分别为社区医疗水平、患者自身下转意愿、大医院帮助社区合作建立联合病房(见表3)。

表3　51名知情者认为医院下转患者到社区需注意的问题Table 3 Problems that hospitals should consider when they made downward referral perceived by the 51 subjects

2.5不同病程中适宜接受协作服务的疾病评价45.1%的知情者认为脑卒中等脑血管疾病是疾病稳定期后适宜下转到社区住院治疗的首要疾病;54.9%的知情者认为高血压是出院后适宜在社区进行门诊治疗的首要疾病;39.2%的知情者认为脑卒中等脑血管疾病是出院后有必要定期进行家庭随访的首要疾病(见表4)。按重要程度得分排序显示，知情者认为适宜在疾病稳定期后下转到社区住院治疗的疾病前三位分别为脑卒中等脑血管疾病、高血压、糖尿病;出院后适宜在社区进行门诊治疗的疾病前三位分别为高血压、糖尿病、脑卒中等脑血管疾病;出院后有必要定期进行家庭随访的疾病前三位分别为高血压、脑卒中等脑血管疾病、糖尿病等(见表5)。

3　讨论

根据《中国卫生和计划生育统计年鉴》，2012年城市居民主要疾病死亡率排名前四位的分别是恶性肿瘤、心脏病、脑血管疾病、呼吸系统疾病，合计构成比达80.19%［3］。可见，目前非传染性慢性病是城市居民最主要的因疾病死亡原因。在国际上，对慢性病服务整合已成为卫生体系改革中主要关注的问题之一［4］，而且被认为是改进医疗质量、节省医疗费用的基本途径［5－6］。在医院和社区卫生服务机构的分工协作中，慢性病医疗服务是最适宜、最重要的协作服务项目和内容之一。为促进机构间协作服务有针对性的开展，本研究分析了适宜转诊协作疾病的特点，并提出以下建议。

3.1明确转诊标准，制定标准化转诊程序本研究结果显示，大部分医务人员认为疾病处于稳定康复期是患者适宜下转的最主要因素。但是由于转诊标准不明确，患者是否处于疾病稳定期的判断没有明确界定，部分机构为了经济利益，对已处于稳定期的患者不进行转诊，这不仅给患者带来经济负担，也使医疗资源不能得到高效利用。因此，相关政府部门和医疗机构应积极出台针对转诊的标准化制度，明确转诊标准;同时成立专门部门对机构间服务协作尤其是转诊过程进行管理;可聘请第三方机构对转诊的过程进行监督和考评，促进机构间转诊协作，尤其是下转服务合理有效进行。

表4　51名知情者对不同病程中适宜接受协作服务的疾病选择情况〔n(%)〕Table 4　Diseases which are suitable for collaborated service during different disease courses perceived by the 51 subjects

表5　不同病程中适宜接受协作服务疾病的得分及排名情况Table 5　Score and ranking of diseases which are suitable for collaborated service during different disease courses

3.2加强社区卫生服务机构人才建设，提高医疗服务水平由本研究结果可知，社区医疗水平是大医院医生考虑是否下转患者的首要因素。否则，即使理论上该患者的疾病已处于稳定期且适宜在社区卫生服务机构进行照护，但社区卫生服务机构却无法提供达到照护要求的服务水平，仍会制约大医院将适宜下转患者进行转诊。此外，医务人员，尤其是医生在患者康复期间所起的重要作用毋庸置疑，因此要提高社区的服务质量，必须加强社区卫生服务机构人才的建设，提高社区卫生服务机构的整体医疗水平，使相关大医院愿意相信社区的服务能力而愿意下转，使患者能够获得所需的基本卫生服务资源而愿意在社区卫生服务机构接受治疗。同时，政府应加大投入，改善社区医疗服务中心的设施配备，鼓励和促进医院在人力资源培训、设施设备等方面对社区卫生服务中心的支援帮扶力度，尽快提高社区医务人员的业务水平。

3.3针对疾病特点，开展适宜协作服务目前，国内开展大医院与社区卫生服务机构间纵向协作的探索时间较短，存在的问题仍较多，如机构间的转诊协作处于“上转容易，下转难”的尴尬局面。面对这样的现状，医疗机构可先从最常见的慢性病入手，引导此类患者参与协作转诊，尤其是接受下转服务。本研究结果显示，尽管对不同病程中适宜协作疾病的选择有所区别，但脑血管疾病、高血压、糖尿病为大部分受访者认同的适宜在社区卫生服务机构接受诊疗服务的疾病。此类疾病的

患者多为年纪较大的老年人，因此医疗机构可针对疾病的病情特点和患者情况，提供适宜的医疗康复服务，如社区卫生服务机构积极开展中医理疗和保健;大医院着重为社区卫生服务机构提供心脑血管科和老年科等专家进行坐诊;社区卫生服务机构在设施建造上注重利于老年人、心脑血管疾病患者(如脑梗死患者)进行康复和行走等(如手扶把手)。

3.4积极开展机构间协作形式的探索，对成功经验进行总结和分享从我国开始提倡机构间协作至今，国内涌现了许多不同类型的协作模式类型。部分模式在促进机构间协作方面有一定成功的经验值得借鉴。本研究结果显示，不少医务人员认为联合病房的建立是影响大医院下转患者的重要因素之一。目前，江苏镇江的康复医疗集团已成功开设其集团下的联合病房模式，大医院将处于康复期的慢性病患者转到社区卫生服务机构的联合病房，并持续将医疗技术和护理服务注入社区医疗服务，这使患者可以按社区卫生服务机构的收费标准，享受三级综合医院的医疗服务［7］，在提高基层医院的医疗管理和业务水平、分流病房等方面产生积极作用。

参考文献

［1］陈竺.抓住机遇，迎接挑战，加快推进社区卫生服务健康发展［EB/OL］.［2014－03－24］.http:/ /www.chinapop.gov.cn/ zwgkzt/psqws1/200908/42657.shtml.

［2］Cai J，Du YP.Overview on progress of the model of " gate－keeper"［J］．Chinese General Practice，2007，10(17):1472－1475.(in Chinese)

蔡晋，杜亚平.“双诊制”的相关研究综述［J］．中国全科医学，2007，10(17):1472－1475.

［3］国家卫生和计划生育委员会.中国卫生和计划生育统计年鉴［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2013:11.

［4］O'Donnell RR．New models for chronic disease management in the United States and China［J］．Fam Med Community Health，2014，2(4):13－19.

［5］Kodner DL.All together now:a conceptual exploration of integrated care［J］．Healthc Q，2009，13:6－15.

［6］Dove JT，Weaver WD，Lewin J.Health care delivery system reform:accountable care organizations［J］．J Am Coll Cardiol，2009，54(11):985－988.

［7］Zhang L，Yang RY，Qian DF.Appraisal on collaborative services by medical staffs under medical group model in Zhenjiang City［J］．Chinese General Practice，2014，17(7 ):818－821.(in Chinese)

张露，杨仁勇，钱东福.镇江市医疗集团模式下医务人员对慢性病协作服务的评价研究［J］，中国全科医学，2014，17(7):818－821.

(本文编辑:崔沙沙)

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

【编者按】近些年来，随着2型糖尿病成为我国医疗资源和公众健康的“超级杀手”，其有效管理已迫在眉睫。社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的规范化管理中起到了关键性的作用。为此，本期特别策划了社区2型糖尿病管理模式专题研究，从2型糖尿病群组管理、标准管理、强化管理、综合管理等方面进行重点报道，期望促进不同社区卫生服务机构间慢性病管理经验的交流与学习。

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

作者单位:210029江苏省南京市，南京医科大学医政学院

Types of Diseases Suitable for Downward Referral From Hospitals to Community Health Centers

XU Jing，QIAN Dong

【Abstract】Objective To investigate the types of diseases suitable for downward referral from hospitals to community health centers and to provide suggestions for targeting and coordinated services provided by different medical settings.Methods In July 2014，we enrolled 51 subjects who participated in a " medical group" coordination mode in Zhenjiang and a" straight pipe mode" in Wuhan.Questionnaire survey was conducted concerning the basic information and the cognitive appraisal of the features and modes of diseases suitable for coordinated service.The subjects were asked to rank relevant items from " the first grade" to " the third grade" based on their importance by assigning 3，2 and 1 to the items.ResultsAmong the subjects，book=3778,ebook=1554.9%(28/51)thought that the primary feature for downward referral is that the disease is at stable convalescence;the rank of importance shows that first three features are that the disease is at stable convalescence(115)，the disease itself is suitable for community care(84)and the patient has the intention for downward referral(52).Among the subjects，49.0%(25/51)thought the primary issue hospitals should consider in downward referral is community medical level;the rank of importance shows that first three issues hospitals should consider in downward referral are community medical level(109)，the intention of patient for downward referral(77)and united wards established in communities with the help of large－scale hospitals(75).Among the subjects，45.1%(23/51)thought that cerebrovascular diseases like stroke are the primary diseases that are suitable for downward referral after disease get stabilized;54.9%(28/51)thought that hypertension is the primary disease that is suitable for outpatient services in communities after discharge;39.2%(20/51)thought that cerebrovascular diseases like stroke are the primary diseases that need regular home follow－up visits after discharge.The rank of importance shows that the first three diseases that are suitable for downward referral to communities after disease get stabilized are cerebrovascular diseases like stroke(91)，hypertension(62)and diabetes(57);the first three diseases that need outpatient treatment in communities after discharge were hypertension(112)，diabetes(86)and cerebrovascular diseases like stroke(40);the first three diseases that need regular family follow－up visits are hypertension(82)，cerebrovascular diseases like stroke(77)and diabetes(73).Conclusion Diseases being at stable convalescence is the primary factor that should be considered in downward referral;community medical level is the primary factor that large－scale hospitals should consider when they make downward referral;the types of diseases suitable for coordinated service vary with different courses of diseases.We suggest definite referral criteria should be made，the level of medical services in community service settings should be improved，united wards between different medical settings should be established，coordinated services for appropriate diseases between different settings should be conducted，and patients should be given guidance to accept coordinated services.

【Key words】Community health service settings;Downward referral services;Types of diseases

(收稿日期:2015－07－21;修回日期:2015－09－10)

通信作者:钱东福，210029江苏省南京市，南京医科大学医政学院;E－mail:dongfu016@126.com－fu，ZHANG Dan，et al.School of Health Policy and Management，Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China

基金项目:国家自然科学基金面上项目(71173118)——医院和社区协作模式下慢性病医疗服务提供整合评估与改进策略研究;江苏省“青蓝工程”资助项目

【中图分类号】R 197

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1007－9572.2015.31.003